劉 輝，任雨潔，蔡鳳梅，楊菁茹，李元朋，王卉芳

0引言

眼眶軟組織腫瘤涵蓋軟組織腫瘤分類中絕大部分病理學類型，其中大多數(shù)為良性腫瘤，以脈管腫瘤為主，不乏眼眶部位少見的良性腫瘤，如Erdheim-Chester病(ECD)、砂粒體性骨化性纖維瘤(POF)、血管周細胞性腫瘤和黏液瘤等病理學類型，而眼眶中間型和惡性軟組織腫瘤罕見。部分眼眶軟組織腫瘤在診斷中存在較大困難，僅靠HE切片診斷時常存在困難，常常需要結(jié)合免疫組化甚至分子檢測結(jié)果。目前國內(nèi)外大部分文獻多為眼眶部位各類型腫瘤綜合報道，缺乏專門針對眼眶軟組織腫瘤大量病例的病理統(tǒng)計分析。本研究收集我院15a間455例眼眶軟組織腫瘤病例，參考WHO軟組織腫瘤分類第4版(2013年)分類標準，并參照劉彤華教授《診斷病理學》軟組織相關(guān)章節(jié)，對其進行病理學分類，對少見的病理學類型病例進行免疫組織化學染色，結(jié)合分子檢測，分析其病理學特征，為臨床和病理診斷提供更多關(guān)于眼眶軟組織腫瘤的資料參考。

1對象和方法

1.1對象收集我院2003-11/2018-11確診的眼眶軟組織腫瘤病例455例，經(jīng)我院倫理委員會及患者家屬同意，其中男240例(52.7%)，女215例(47.3%)，左眼252例(55.4%)、右眼203例(44.6%)，患者年齡5～87(平均42)歲。

1.2方法所有標本用10%中性福爾馬林固定液固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，由經(jīng)驗豐富的兩位病理科醫(yī)師閱片分類，并對部分病例[包含25例孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)、33例外周神經(jīng)腫瘤、11例所謂纖維組織細胞瘤、2例髓系肉瘤(myeloid sarcoma，MS)、1例惡性黏液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MLS)和1例未分化肉瘤)]進行免疫組織化學與染色(EnVision法)，所用一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。3例罕見病例[包含1例眼眶外周原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(PNET)、1例惡性MLS和1例白血病性MS)]送至上級醫(yī)院進行分子檢測。觀察其臨床特點、病理分類和少見腫瘤的病理學特征。

2結(jié)果

按照病理學類型455例眼眶軟組織腫瘤分類為：眼眶脈管腫瘤340例，均為良性，最常見為海綿狀血管瘤258例，占眼眶脈管腫瘤75.9%，占眼眶軟組織腫瘤56.7%，男153例(59.3%)，女105例(40.7%)，年齡17～86(平均45)歲，左眼141例(54.7%)，右眼117例(45.3%)，其中眼眶骨的海綿狀血管瘤3例，其余均發(fā)生于眼瞼、結(jié)膜等眼眶軟組織；其次為毛細血管瘤58例，占眼眶脈管腫瘤17.1%，占眼眶軟組織腫瘤12.7%，年齡5～42(平均22)歲；混合型血管瘤7例，淋巴管血管瘤6例，淋巴管瘤5例，靜脈型血管瘤4例，上皮樣血管瘤2例。

眼眶纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤42例，其中良性17例，包括纖維瘤15例，砂粒體性骨化性纖維瘤(psammomatoid ossifying fibroma，POF)2例(圖1)；中間型23例，均為眼眶孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)，包含此前診斷為眼眶血管外皮瘤(hemangiopericytoma，HPC)3例、眼眶巨細胞血管纖維瘤(giant cell angiofibroma，GCA)1例；惡性SFT者2例。本組眼眶部位SFT腫瘤直徑0.4～7cm，中間型23例，其中12例鏡下具有典型SFT特征：腫瘤細胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布，其間可見石棉樣膠原纖維帶和鹿角狀的薄壁分支血管(圖2)，細胞呈血管外皮瘤樣排列方式，1例可見多核巨細胞(圖3)，此前診斷為GCA，其余10例僅僅表現(xiàn)為血管外皮瘤樣或無規(guī)律式梭形腫瘤細胞彌漫排列，2例惡性SFT均為復發(fā)病例，鏡下腫瘤細胞豐富，可見核異型性，核分裂象>4/10 HPF，浸潤眼眶周圍骨膜和軟組織，其中1例侵及鼻竇和骨組織，并可見腫瘤性壞死。25例SFT免疫組織化學結(jié)果示：STAT6的陽性表達率為100%(圖4)，表現(xiàn)為彌漫強陽性的核表達，CD34、CD99、Vimentin和Bcl-2的陽性表達率分別為78.3%、70%、82.6%和65.2%。

圖1 眼眶POF：梭形細胞間可見大量砂粒體(HE×100)。

圖2 眼眶SFT：腫瘤細胞間可見鹿角狀血管(HE×100)。

圖3 眼眶SFT巨細胞亞型，腫瘤組織內(nèi)可見大量多核巨細胞(HE×100)。

圖4 SFT中STAT6彌漫陽性表達(IHC×100)。

眼眶外周神經(jīng)腫瘤33例，其中神經(jīng)纖維瘤18例(含低度惡性黏液性神經(jīng)纖維瘤2例，叢狀神經(jīng)纖維瘤1例)，神經(jīng)鞘瘤14例(含1例混雜性神經(jīng)鞘瘤)和眼眶PNET者1例。1例罕見眼眶PNET患者男性，63歲，送檢左眼眶腫瘤鏡下示：腫瘤細胞短梭形或卵圓形，片狀分布，較多的血管分隔，腫瘤細胞染色質(zhì)細，局部可見膠質(zhì)樣物質(zhì)(圖5)。免疫組織化學結(jié)果：CD99(核小點狀+)，NSE部分細胞(+)，CD34(+)、Vimentin(+)，CD56部分細胞弱(+)，Ki67約5%，Actin、CKL、Desmin、SMA、Myoglobin、CgA、Syn、CEA、EMA、Pan-mel、S100、HMB45、AE1/AE3、CAM5.2、CK20、oligo-2等均陰性。外院分子檢測結(jié)果：熒光原位雜交EWSR1未查見斷裂，僅查見EWSR1基因多拷貝，病理特征不明顯，經(jīng)會診診斷為眼眶特殊的PNET。

圖5 眼眶PNET：腫瘤細胞彌漫分布，其間可見膠樣物質(zhì)(HE×100)。

圖6 眼眶ECD：泡沫樣非朗格漢斯組織細胞彌漫分布，并可見淋巴細胞、漿細胞及增生纖維組織(HE×100)。

眼眶所謂纖維組織細胞腫瘤11例，其中纖維組織細胞瘤10例(包含2例低度惡性纖維組織細胞瘤)，罕見Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester diease，ECD)1例。眼眶ECD患者，男，55歲，以雙眼反復腫脹，突出伴流淚1a入院，雙側(cè)眼瞼反復腫脹，眼球顯著突出，眶壓+++，活動受限；CT顯示雙側(cè)眼眶球后多發(fā)性占位，X線顯示雙側(cè)股骨中下段和脛腓骨全段骨髓質(zhì)異常，胸部和腹部CT顯示心影增大、心包和胸膜腔積液、雙腎積水、腎周和腹膜后滲出；眼眶病變組織鏡下見增生的纖維組織間大量泡沫狀或胞漿嗜酸性的組織細胞(圖6)，并可見多核巨細胞、淋巴細胞、漿細胞和少量嗜酸性粒細胞；免疫組織化學CD68陽性，CD1α陰性；分子檢測出BRAF V600E基因突變，本例ECD以眼眶累及為主要表現(xiàn)，累及多個器官組織，進展快，治療反應不明顯。

圖7 眼眶MLS：梭形腫瘤細胞彌漫分布于黏液樣背景中(HE×100)。

圖8 眼眶MS：腫瘤細胞彌漫分布，細胞核空泡狀(HE×200)。

眼眶脂肪細胞性腫瘤15例，其中良性14例，包括脂肪瘤13例，血管脂肪瘤1例；MLS 1例，男，44歲，眼眶CT示左眼眶顳上占位。鏡下見成片星形或梭形腫瘤細胞網(wǎng)狀排列，細胞核小，卵圓形，核仁不明顯，無明顯異型性，核分裂像無，并可見脂肪母細胞和細胞質(zhì)內(nèi)小空泡，黏液樣基質(zhì)背景，嗜伊紅或嗜堿性，可見出血灶和豐富分枝狀薄壁血管，僅有一層內(nèi)皮細胞(圖7)。免疫組織化學結(jié)果：CD34、Vimentin陽性，ki67(5%)，S100、AE1/AE3、Desmin、D99、SMA、HMB45、GFAP、ENSE、CMA、PR、CD68及黏液PAS+AB均陰性。西京醫(yī)院分子檢測結(jié)果：FISH檢測到DDIT3基因斷裂，同時檢測到DDIT3基因擴增或者12號染色體移位。

眼眶MS者2例，均為男性，年齡為9歲和36歲，均以眼球顯著突出入院，鏡下瘤細胞彌漫分布，形態(tài)一致，中等或偏大，細胞質(zhì)少、淡染，細胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則(圖8)，部分細胞核空泡狀，核仁明顯，核分裂象易見，可見散在分布嗜酸性粒細胞，腫瘤細胞均浸潤周圍組織；免疫組織化學2例均呈MPO、Lysozyme、CD117、CD34、CD31、CD43等標記陽性，例1患兒骨髓涂片診斷為急性髓系白血病(AML)，分子檢測出AML1/ETO融合基因，確診為左眼眶白血病性MS，給予抗AML全身化療，隨訪5mo患兒狀態(tài)良好；例2患者未查見白血病證據(jù)，確診為右眼眶孤立性MS，隨訪2a，狀態(tài)良好。

眼眶梭形細胞未分化肉瘤1例，屬于未分化/未能分類腫瘤一類，患者女性，65歲，2017-06診斷為“右側(cè)眼眶低度惡性纖維組織細胞瘤”。1a后復發(fā)，腫瘤破壞周圍組織，侵及上頜竇、鼻下方皮下和鼻下骨窩，鏡下腫瘤細胞呈席紋狀、緞帶樣或彌漫無規(guī)律排列，核仁圓形、卵圓形或短梭形，核仁明顯，病理性核分裂像罕見，胞漿嗜酸性，豐富，細胞界限不清。免疫組織化學：Vimentin(++)，ki67<5%、S100(散在個別細胞+)，AE1/AE3、CD34、CD117、CD68、ALK、EMA、Desmin、NSE均為陰性。診斷：“右側(cè)眼眶、上頜竇自然開口、鼻下方皮下、鼻下骨窩”梭形細胞未分化肉瘤。

本組病例還包括周細胞性腫瘤、平滑肌瘤、黏液瘤等少見軟組織腫瘤病例共11例，具有與其他部位軟組織腫瘤相同的典型病理學特征。

3討論

眼眶軟組織腫瘤居于眼眶腫瘤的首位，病理分類繁雜，涵蓋軟組織腫瘤分類中絕大部分病理學類型，腫瘤形態(tài)復雜多樣，缺乏典型病理學特征，常常存在較大爭議，鑒別診斷困難，極易誤診漏診。此前國內(nèi)外文獻多為眼眶部位腫瘤的綜合病理分類分析，缺乏針對眼眶軟組織腫瘤的大量病例統(tǒng)計分析。本研究收集455例眼眶軟組織腫瘤患者，對其進行病理學分類并分析部分病例的臨床病理學特征，為臨床和病理診斷提供更多依據(jù)。

脈管腫瘤居于眼眶腫瘤首位，分為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤、靜脈性血管瘤、淋巴管瘤等，其中最常見的為海綿狀血管瘤，多發(fā)于成年人，毛細血管瘤多見于兒童。本組病例中包含2例上皮樣血管瘤，上皮樣血管瘤是一種良性血管腫瘤，特征是小的毛細血管型血管增生，血管腔襯覆肥胖的上皮樣(組織細胞樣)內(nèi)皮細胞，胞質(zhì)嗜酸性或嗜雙染，核大、染色質(zhì)疏松，常有中位核仁。病變常為界限清楚的包塊，絕大多數(shù)病變伴有明顯炎癥性背景。免疫組化上皮樣內(nèi)皮細胞CD31、CD34陽性，上皮樣血管瘤局部復發(fā)率達1/3，應局部切除并隨訪。

眼眶SFT屬于胸膜外SFT，是一種少見的間葉性梭形細胞腫瘤，隨著免疫組化和分子檢測技術(shù)的發(fā)展，2013年WHO刪除HPC的診斷，將GCA歸入SFT，一并納入中間型(偶見轉(zhuǎn)移型)腫瘤。Furusato等[1]收集了41例眼眶SFT，顯示此前這些腫瘤曾被診斷為HPC、GCA或纖維組織細胞瘤，因而病例應多于此前報道。典型的SFT一般為境界清楚的結(jié)節(jié)性腫物，多數(shù)良性SFT具有典型組織學形態(tài)：腫瘤細胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布，其間可見石棉樣膠原纖維帶和鹿角狀的薄壁分支血管，細胞呈席紋狀、束狀、血管外皮瘤樣或無模式性排列方式。腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象無或少見。惡性SFT腫瘤細胞豐富，可見核異型性，病理學核分裂象≥4/10HPF，并可見腫瘤性壞死和浸潤性生長。部分病例缺乏上述典型的病理學特征，常常僅表現(xiàn)為血管外皮瘤樣或無模式性生長方式，缺乏典型病理學特征，與眼眶其他梭形細胞腫瘤如眼眶纖維組織細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤等鑒別困難。此前多依靠CD34、CD99、Bcl-2等免疫組化指標進行鑒別診斷，但仍具有一定局限性，如CD34在5%～10%的SFT中不表達，Mosquera等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在良性區(qū)域CD34陽性率較高，而在分化差的區(qū)域，CD34陽性率多數(shù)下降或缺失；CD99和Bcl-2的表達率均低于70%，且均缺乏特異性。近年來分子水平研究發(fā)現(xiàn)在SFT中普遍存在NAB2-STAT6基因融合[3-5]，研究證實檢測STAT6的表達能夠準確體現(xiàn)NAB2-STAT6融合基因的表達，可作為檢測SFT的一個具有高度敏感性與特異性的免疫組化指標[6]。Smith等[7]收集88例頭頸部SFT，發(fā)現(xiàn)眼眶SFT中STAT6的陽性率高達100%，而在其他形態(tài)學類似的腫瘤中不表達，STAT6可作為SFT診斷中較為理想的抗體，隨著目前臨床逐步開展的STAT6檢測情況來看，STAT6彌漫強陽性的核表達能夠很好地支持SFT的診斷。

MLS是由一致性原始非脂肪性間葉細胞、小型印戒樣脂肪母細胞、明顯黏液樣間質(zhì)和特征性芽枝狀血管構(gòu)成的惡性腫瘤，包括過去的圓形細胞脂肪肉瘤，約占成人軟組織肉瘤的10%，眼眶MLS更為少見。MLS多見于年輕人，有局部復發(fā)傾向，約1/3患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。CT常表現(xiàn)為界限較為清楚的團塊影，低密度為主，常被忽視漏診，增強掃描能有助于診斷[7]。顯微鏡下MLS多呈結(jié)節(jié)狀生長方式，小葉周邊細胞豐富。腫瘤由圓形、卵圓形至梭形原始間葉細胞、印戒樣脂肪母細胞、分枝狀毛細血管網(wǎng)和黏液樣間質(zhì)組成，部分病例中細胞外黏液形成大的黏液湖，周邊細胞呈扁平狀，形成類似淋巴管瘤或所謂“肺水腫”樣結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞核分裂罕見，無明顯多形性及瘤巨細胞。免疫組化分枝狀血管CD34陽性，腫瘤細胞S100、Vimentin陽性，CK、EMA、SMA、NSE等均為陰性。MLS中90%以上的病例中存在FUS/DDIT3基因融合，少數(shù)MLS存在EWS/DDIT3融和基因。眼眶部位MLS雖然少見，但不應忽視，活檢取材時多在腫瘤邊緣充分取材，尋找脂肪分化的證據(jù)，防止漏診。

外周神經(jīng)腫瘤章節(jié)作為2013年WHO軟組織腫瘤分類中新增章節(jié)，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、混雜性神經(jīng)鞘腫瘤、異位腦膜瘤和惡性外胚層間葉瘤等。眼眶PNET罕見，病理學多表現(xiàn)為彌漫分布的小圓細胞，胞漿稀少，鑒別診斷困難，常常需要與其他眼眶部位小圓細胞腫瘤如漿細胞瘤、淋巴瘤、滑膜肉瘤和嗅神經(jīng)母細胞瘤等相鑒別，一般而言PNET多表現(xiàn)為CD99的彌漫膜陽性表達，此外Vimentin、NSE、Syn等標記也為陽性，且常常存在EWS/ETS基因融合。對于眼眶部位的外周神經(jīng)腫瘤特別需要注意其腫瘤發(fā)生部位，需要與來源于顱內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤相鑒別，分清是顱內(nèi)腫瘤侵犯眼眶還是眼眶原發(fā)，而在遇到類似PNET這種病理形態(tài)學不典型病例時，更應借助于免疫組化和分子檢測來明確診斷。

眼眶梭形細胞未分化肉瘤罕見，本組病例僅發(fā)現(xiàn)1例，2013版WHO軟組織腫瘤分類刪除原來的多形性、巨細胞和炎癥性惡性纖維組織瘤/未分化多形性肉瘤章節(jié)，增加未分化/未能分類腫瘤一新的章節(jié)。這類腫瘤屬于排他性診斷，部分軟組織肉瘤因無明確的分化方向或目前技術(shù)水平不能確定腫瘤的分化方向，統(tǒng)稱為未分化軟組織肉瘤。分為多形性未分化肉瘤、梭形細胞未分化肉瘤、圓細胞未分化肉瘤和上皮樣未分化肉瘤，但此診斷不應成為病理診斷的“垃圾箱”，應該充分借助目前各種病理診斷技術(shù)，并多取材，特別是腫瘤邊緣或交界處，尋找其分化的線索來幫助診斷。

MS曾被稱為綠色瘤或粒細胞肉瘤，是一類罕見的由原始粒細胞或未成熟髓系細胞在髓外組織浸潤形成的腫瘤。包括孤立性MS和白血病性MS(白血病髓外浸潤)，成人發(fā)病率為2/1000 000，而眼眶受累更為罕見。孤立性MS表現(xiàn)為全身不同部位腫物，臨床表現(xiàn)無特異性，缺乏白血病病史，診斷主要依靠組織病理學檢查，而腫瘤鏡下常常僅表現(xiàn)為原始或幼稚的髓細胞，極易誤診，據(jù)報道誤診率可高達47%[8]，常被誤診為非霍奇金淋巴瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚葉腫瘤和未分化癌等[9]。白血病性MS為白血病伴發(fā)的MS，預后差，生存期短。據(jù)統(tǒng)計[10]約2.5%～9.1%的急性粒細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)可出現(xiàn)MS。常見的受累部位包括皮膚、軟組織、骨骼等，兒童MS中，最常見受累部位是皮膚和眼眶。鏡下MS腫瘤細胞呈片狀彌漫分布或列兵樣排列，形態(tài)較一致，細胞中等或偏大，細胞質(zhì)少、淡染，細胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則，部分細胞核呈空泡狀，核仁明顯，病理性核分裂象易見。腫瘤細胞間可見薄壁小血管穿插其中，并可見散在分布嗜酸性粒細胞。免疫組化中MPO、溶菌酶、CD117、CD99、CD34、CD43、TdT等多為陽性。MS的細胞遺傳學和分子檢測報道較少，Kaur等[11]研究顯示63%的MS伴有細胞遺傳學異常，8號染色體和21號染色體易位t(8;21)是髓外浸潤最常見的細胞遺傳學異常，在分子水平上產(chǎn)生AML-ETO融合基因。眼眶MS特別是孤立性MS，無特異性臨床表現(xiàn)，細胞來源極為原始，診斷較困難，易誤診，聯(lián)合應用免疫組化指標和分子檢測，結(jié)合臨床特征和骨髓涂片能夠有效提高MS的確診率。

ECD是一種罕見的非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，迄今為止國內(nèi)外僅報道500余例，發(fā)病年齡多位于40～70歲，男性稍多見[12]。目前認為ECD是一種系統(tǒng)性疾病，其發(fā)病機制目前仍未明確，多數(shù)學者認為ECD是一種炎性克隆性疾病[13]，大多患者存在多臟器多系統(tǒng)受累，常可累及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、心血管、肺、內(nèi)分泌、腹膜后、眼眶、皮膚等，眼眶受累的ECD罕見。眼眶受累ECD患者主要表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼球突出、眼眶內(nèi)軟組織腫物、疼痛流淚和視神經(jīng)水腫等。ECD組織病理學特征表現(xiàn)為泡沫樣或胞漿嗜酸性染色的非朗格漢斯組織細胞彌漫或巢狀浸潤，纖維組織增生，伴有淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞，并?？梢奣outon巨細胞。免疫組化CD68陽性，CD1α陰性，并可見CD163陽性，S100陰性或弱陽性。ECD進展快、預后差，治療措施多為經(jīng)驗性。以眼眶癥狀作為首診的ECD，往往缺乏特征性的骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管等系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)，而以單獨的眼眶腫物為臨床表現(xiàn)，造成誤診漏診而耽誤病情，特別需要與鏡下形態(tài)類似的眼眶部位朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)相鑒別，鑒別點為：(1)ECD多見于中老年人，LCH多見于兒童；(2)LCH中的細胞缺乏脂質(zhì)，可見核溝；(3)免疫組化ECD中CD1α陰性，LCH中CD1α陽性；(4)電鏡下ECD細胞中無Birbeck顆粒，LCH中可見Birbeck顆粒。ECD的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學特征和分子檢測綜合分析。

眼眶軟組織腫瘤具有一般軟組織腫瘤分類復雜、表現(xiàn)多樣且鑒別診斷較為困難的特點，也具有其部位的特殊性，特別需要與顱內(nèi)和鼻腔鼻竇等部位的軟組織腫瘤相鑒別，對于病理學形態(tài)特征不典型的病理，應借助目前最新的病理檢測手段，密切聯(lián)系臨床，綜合參考患者臨床病史、影像學資料和病理形態(tài)做出正確診斷。