謝 瞻，楊 晴，王 飛

0引言

隨著激光技術(shù)的快速發(fā)展及半導(dǎo)體二極管的不斷研發(fā)，半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclophotocoagulation，TSCP)逐漸成為青光眼治療的重要手段,尤其在難治性青光眼治療方面應(yīng)用日益廣泛。傳統(tǒng)的睫狀體光凝術(shù)常選擇相對(duì)較高的激光功率，以確切聽(tīng)見(jiàn)清脆的爆破聲為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后可能出現(xiàn)視力下降、低眼壓、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，且治療參數(shù)的選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后效果預(yù)測(cè)存在較大的不確定性。因此如何在保證療效的同時(shí)盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，是臨床醫(yī)師的研究重點(diǎn)。本研究將一種新設(shè)計(jì)的參數(shù)模式與傳統(tǒng)參數(shù)模式的TSCP療效及安全性進(jìn)行了觀察和比較，以期為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者基線情況

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象分析2014-01/2018-12在我院施行TSCP治療的難治性青光眼患者61例62眼，按照治療參數(shù)的不同分為低功率組(接受低功率TSCP)和常規(guī)參數(shù)組(接受常規(guī)參數(shù)TSCP)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)基線眼壓21～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(3)難治性青光眼包括：新生血管性青光眼、外傷性青光眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼、無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼、角膜移植術(shù)后繼發(fā)的青光眼、以往濾過(guò)手術(shù)失敗的青光眼、外傷性和無(wú)虹膜的青光眼、S-W綜合征以及其他類(lèi)型的繼發(fā)性青光眼；(4)至少隨訪3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因?qū)е卵蹓簾o(wú)法精確測(cè)量者；(2)伴有其他嚴(yán)重全身疾??；(3)隨訪期內(nèi)接受抗青光眼手術(shù)、激光或其他內(nèi)眼手術(shù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者46例46眼，占74%。低功率組23例23眼，其中新生血管性青光眼14眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼5眼，原發(fā)性閉角型青光眼2眼，外傷性青光眼2眼；常規(guī)參數(shù)組23例23眼，其中新生血管性青光眼12眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼10眼，外傷性青光眼1眼,兩組患者原發(fā)病的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.271)。對(duì)比兩組患者性別、年齡等基線資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均在眼科手術(shù)室完成治療。患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，20g/L羅哌卡因2mL球后注射麻醉。貼粘貼巾，包裹住上下瞼緣及睫毛。TSCP采用波長(zhǎng)為810nm的半導(dǎo)體二極管激光(IRIDIS 307，QUANTEL MEDICAL)，操作時(shí)激光光凝頭垂直于球面，以一定壓力朝向眼球中心方向，避開(kāi)3∶00和9∶00位。低功率組將二極管激光(810nm)G型管手柄一側(cè)置于角膜緣后1.5～2mm區(qū)域內(nèi)，每次光凝移動(dòng)1/2手柄寬度，每個(gè)象限大約光凝10～15個(gè)點(diǎn)。采用治療參數(shù)為1 200mW/2 000ms，根據(jù)患者術(shù)前眼壓個(gè)性化確定射擊點(diǎn)數(shù)，即術(shù)前眼壓20～30mmHg，射擊30點(diǎn)，術(shù)前眼壓>30～40mmHg，射擊40點(diǎn)，術(shù)前眼壓>40～50mmHg，射擊50點(diǎn)。常規(guī)參數(shù)組將二極管激光G型管手柄一側(cè)置于角膜緣后2mm，每次光凝移動(dòng)1/2手柄寬度，每個(gè)象限大約光凝6～8個(gè)點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前眼壓高低，光凝180°～360°。激光功率一般從1 600mW起步，以100mW為單位上調(diào)，直到聽(tīng)到“噗”的一聲較悶的爆破聲，然后回調(diào)100mW作為治療功率，以此能量連續(xù)光凝，脈沖時(shí)間為2 000ms。兩組患者術(shù)畢以15°穿刺刀于10∶00位透明角膜緣前房穿刺放出適量房水至眼壓稍低于正常，瞳孔區(qū)可見(jiàn)色素從后房涌出。術(shù)后所有患者予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏晚上睡前涂眼，常規(guī)滴用2wk。術(shù)前使用的降眼壓藥物，術(shù)后繼續(xù)使用，并根據(jù)眼壓情況，逐步減少降眼壓藥物種類(lèi)，直至完全停藥。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后定期隨訪,收集患者視力、眼壓、并發(fā)癥及抗青光眼藥物使用情況等信息。術(shù)后1d對(duì)所有患者眼部疼痛情況采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)進(jìn)行測(cè)量。數(shù)字評(píng)價(jià)量表是將疼痛程度用0～10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無(wú)痛，10表示最痛。1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后1d，1wk，1、3mo的眼壓、成功率以及末次隨訪的最佳矯正視力(BCVA)及青光眼藥物使用情況。將局部用藥或不用藥的情況下，術(shù)后眼壓在6～21mmHg，或者較基線眼壓下降至少30%以上，視為治療成功[1]。

2結(jié)果

2.1降眼壓效果重復(fù)測(cè)量時(shí)間效應(yīng)多元方差分析結(jié)果顯示：F時(shí)間=49.861，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=0.555，P組間×?xí)r間=0.696。重復(fù)測(cè)量分組效應(yīng)方差分析結(jié)果顯示：F組間=0.046，P組間=0.831。術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo兩組患者組間眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后3mo，低功率組20眼成功，3眼失敗，手術(shù)成功率為87%；常規(guī)參數(shù)組19眼成功，4眼失敗，手術(shù)成功率為83%，兩組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.2視力術(shù)前低功率組視力眼前指數(shù)2眼，手動(dòng)1眼、光感1眼、無(wú)光感19眼，術(shù)后3mo患者視力未見(jiàn)明顯變化。術(shù)前常規(guī)參數(shù)組視力>0.1的為1眼，0.01～0.1者2眼，眼前指數(shù)7眼，手動(dòng)7眼，光感1眼，無(wú)光感5眼；術(shù)后3mo時(shí)，患者2眼(8.7%)出現(xiàn)了視力下降(眼前指數(shù)下降為手動(dòng))，其余患者TSCP手術(shù)前后視力未見(jiàn)明顯變化。

表3 兩組不同參數(shù)TSCP患者的術(shù)后并發(fā)癥 眼(%)

表4 兩組患者術(shù)后1d疼痛評(píng)分情況 眼(%)

2.3抗青光眼藥物使用情況末次隨訪患者的用藥情況：低功率組使用抗青光眼藥物數(shù)量由2.09±1.28種降至1.12±0.91種，較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.429，P=0.002)；常規(guī)參數(shù)組由2.57±1.04種降至1.21±1.00種，較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.996，P=0.001)。兩組患者術(shù)前降眼壓藥物數(shù)量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.395,P=0.170)，術(shù)后3mo降眼壓藥物數(shù)量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.253，P=0.802)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥及疼痛評(píng)分低功率組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為39%，常規(guī)參數(shù)組為78%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.263，P=0.007)，見(jiàn)表3。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)眼球萎縮及鞏膜溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1d，低功率組患者疼痛評(píng)分低于常規(guī)參數(shù)組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.678，P=0.007)，見(jiàn)表4。

3討論

難治性青光眼的治療方法主要包括青光眼引流閥植入術(shù)以及睫狀體破壞性手術(shù)。睫狀體破壞性手術(shù)起源于1930年，包括睫狀體冷凍術(shù)、TSCP、內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)、微脈沖睫狀體光凝術(shù)和聚焦超聲睫狀體成形術(shù)。以往臨床上多采用睫狀體冷凍術(shù)治療，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后炎性反應(yīng)給患者帶來(lái)劇烈疼痛，亦增加患者眼球萎縮風(fēng)險(xiǎn)，故目前在臨床上應(yīng)用極少。TSCP因設(shè)備價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，臨床開(kāi)展最為廣泛。該術(shù)式通常用于視功能差、常規(guī)抗青光眼手術(shù)效果不佳或無(wú)法耐受常規(guī)手術(shù)的難治性青光眼患者，通過(guò)半導(dǎo)體二極管激光器發(fā)射激光，能量被睫狀體內(nèi)的黑色素吸收，從而破壞睫狀體上皮細(xì)胞，減少其分泌房水的能力，同時(shí)增加葡萄膜鞏膜外流途徑，從而降低眼內(nèi)壓[2]。既往較多文獻(xiàn)報(bào)道[3-7]，TSCP的嚴(yán)重并發(fā)癥有低眼壓、眼球萎縮、慢性炎癥以及視力下降，其治療的有效性以及術(shù)后并發(fā)癥是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，也是制約TSCP臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。本研究比較了兩種不同參數(shù)模式TSCP的療效及安全性，與常規(guī)TSCP組的比較顯示，根據(jù)術(shù)前眼壓個(gè)性化設(shè)計(jì)射擊點(diǎn)數(shù)的低功率TSCP取得了良好的降眼壓療效，兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo的眼壓未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后3mo兩組患者成功率相仿，并均顯著減少了抗青光眼藥物的使用數(shù)量，以上反映了該項(xiàng)技術(shù)的有效性，與國(guó)內(nèi)外類(lèi)似臨床試驗(yàn)結(jié)果接近[5-7]。

既往研究[8-15]顯示，TSCP多采用激光點(diǎn)數(shù)為10～60個(gè)，激光發(fā)射功率為1 750～3 000mW，持續(xù)時(shí)間為1 500～2 000ms,手術(shù)范圍為180°～360°的參數(shù)進(jìn)行組合作為手術(shù)方案。由于不同患者的睫狀體色素水平以及鞏膜、筋膜組織厚度等存在差異，即使應(yīng)用相同的激光參數(shù)也可能因?yàn)檠鄄拷M織對(duì)激光能量的傳導(dǎo)、反射和吸收的不同而引起差別巨大的術(shù)后反應(yīng)。目前TSCP尚無(wú)統(tǒng)一的治療參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)效果,部分學(xué)者對(duì)810nm波長(zhǎng)的二極管激光參數(shù)的組合進(jìn)行了探索及改良。梁遠(yuǎn)波等在臨床工作中總結(jié)了一個(gè)根據(jù)術(shù)前最高眼壓計(jì)算激光點(diǎn)數(shù)的公式,即激光點(diǎn)數(shù)=術(shù)前最高眼壓×0.8,并提出激光功率1 800～2 000mW，持續(xù)時(shí)間2 000ms，激光范圍為90°～270°，12∶00～3∶00象限不行激光治療[16]。黃志堅(jiān)等[17]使用功率為1 000～3 000mW，能量的調(diào)整依賴(lài)于脈沖持續(xù)的過(guò)程中聽(tīng)到微小的爆破聲為止，曝光時(shí)間2 000～3 000ms，治療范圍為270°～360°，點(diǎn)數(shù)20～40點(diǎn)。孫紅等激光能量初始設(shè)置為1 500mW,擊射后未聽(tīng)到爆破聲則增加功率,每次增加100mW,至剛好能聽(tīng)到爆破聲,以此光凝能量作為標(biāo)準(zhǔn),相鄰激光點(diǎn)間距2mm,激光能量范圍和擊射點(diǎn)數(shù)依照患者眼壓情況進(jìn)行調(diào)整,光凝22～32個(gè)點(diǎn)[18]。

為兼顧TSCP的療效及安全性，近年來(lái)有學(xué)者嘗試采用低功率的治療參數(shù),Schulze Schwering等[19]采用低能量(900mW)、低點(diǎn)數(shù)(上方和下方象限各6個(gè)點(diǎn))的設(shè)計(jì)，觀察其治療馬拉維地區(qū)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼及假性剝脫性青光眼患者的效果，結(jié)果顯示術(shù)后2wk眼壓控制較為滿意，較基線眼壓下降15mmHg，但隨訪3mo，接近1/2患者眼壓已回升至基線水平。由此可見(jiàn)，單純采用過(guò)低的激光功率，或不能對(duì)睫狀突形成有效燒灼，無(wú)法達(dá)到切實(shí)有效的降壓效果。袁志蘭等研究中，TSCP起始射擊能量從較低的1 000mW開(kāi)始，并發(fā)現(xiàn)部分射擊點(diǎn)即使沒(méi)有微爆破聲，但有色素或氣泡播散出，仍然可以獲得顯著的降眼壓效果，認(rèn)為T(mén)SCP治療時(shí)不需特意為追求微爆破聲一味提高射擊能量，且個(gè)體對(duì)激光的反應(yīng)性不同，故臨床上激光量宜少不宜多，即使術(shù)后眼壓再次升高也可以重復(fù)性TSCP治療，而過(guò)高的能量及過(guò)度的燒灼可能造成術(shù)后較重的炎癥反應(yīng)，并增加眼球萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[20]。傅揚(yáng)等[1]采用了低功率長(zhǎng)脈沖的TSCP，即1 250mW/4 000ms的治療參數(shù)，在降低810nm激光功率的同時(shí)，適度延長(zhǎng)了脈沖時(shí)間作為補(bǔ)充，認(rèn)為該方法與常規(guī)TSCP組比，降壓效果相似，但術(shù)后視力更好，并發(fā)癥更少。Alzuhairy等[21]研究比較了激光時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者的影響,發(fā)現(xiàn)雖然二者的降眼壓效果相似,但長(zhǎng)時(shí)間激光(4 000ms)較短時(shí)間激光(1 500ms)會(huì)導(dǎo)致患者視力下降并加重炎癥反應(yīng)?？紤]到減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，本研究采用了時(shí)長(zhǎng)為2 000ms的激光，使用的能量功率與傅揚(yáng)等相仿，但通過(guò)個(gè)性化設(shè)計(jì)射擊點(diǎn)數(shù)來(lái)達(dá)到降眼壓效果，與常規(guī)參數(shù)TSCP相比獲得了相似的降眼壓效果，并在減輕術(shù)后疼痛及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)。但如何在保證治療有效的前提下，探索相對(duì)安全的低功率參數(shù)模式，在低功率的參數(shù)模式下，通過(guò)延長(zhǎng)脈沖時(shí)間或是增加射擊點(diǎn)數(shù)兩種方式的降壓效果及安全性是否具有差異，值得進(jìn)一步病例對(duì)照的前瞻性研究。

雖然本研究中低功率組統(tǒng)一使用1 200mW的功率設(shè)定，與諸多文獻(xiàn)[8-15]中提及的TSCP功率相比較低，但操作時(shí)大部分射擊點(diǎn)可聽(tīng)到“噗”的一聲較悶的微爆破聲，部分射擊點(diǎn)雖無(wú)明顯爆破音，但射擊時(shí)可看到成串的微小氣泡或者色素顆粒進(jìn)入前房，與梁亞等[20]觀察結(jié)果一致。由于一個(gè)象限眼球的射擊點(diǎn)數(shù)有限，故角膜緣后1.5～2mm的區(qū)域內(nèi)，每次光凝移動(dòng)1/2手柄寬度，通常一個(gè)象限射擊兩排，每個(gè)象限大約可光凝10～15個(gè)點(diǎn)。光凝前將激光頭作用于棉簽試驗(yàn)?zāi)芰考凹す夥磻?yīng)，再作用于眼球。射擊時(shí)激光頭注意垂直于球面，以一定壓力朝向眼球中心方向，盡量減少激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷。術(shù)畢通常以15°穿刺刀穿刺放液，放出適量房水，眼部條件允許者可考慮行前房沖洗，置換炎性的房水。

綜上所述，基于術(shù)前眼壓估算激光點(diǎn)數(shù)的低功率TSCP方案，對(duì)傳統(tǒng)TSCP技術(shù)進(jìn)行了部分參數(shù)的調(diào)整，能安全有效地治療難治性青光眼，顯著減低眼壓及降眼壓藥物數(shù)量，緩解術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，隨訪的時(shí)間較短，樣本量較小，且研究對(duì)象的選擇可能存在一定偏倚，其應(yīng)用價(jià)值、遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。