劉勁超，馮丙豈，蘇靜靜，王施丹，曠龍昊，馮其高

0引言

先天性白內(nèi)障是導(dǎo)致可治性?xún)和さ氖滓膊1]，占兒童盲病例的8%～39%[2]。先天性白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞及其變化規(guī)律鮮有研究報(bào)道，目前尚未明確先天性白內(nèi)障對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是否存在影響。角膜厚度是評(píng)估眼部發(fā)育的重要參數(shù)之一。研究先天性白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜厚度，可幫助臨床醫(yī)生了解角膜內(nèi)皮功能儲(chǔ)備，有助于為疾病的診斷和治療以及內(nèi)眼手術(shù)提供安全保障，也將幫助我們更全面地了解先天性白內(nèi)障的疾病特點(diǎn)，為研究該疾病的機(jī)制和治療奠定基礎(chǔ)。本研究將分析先天性白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜厚度與年齡、性別的關(guān)系，并對(duì)比雙眼患者、單眼患者患眼與健眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞、角膜厚度的差異，從而探究先天性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜厚度的變化規(guī)律。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2014-08/2018-12在我院確診為先天性白內(nèi)障的住院患者141例，年齡2～20(7.62±4.04)歲，其中男74例，女67例；雙眼患者68例，單眼患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤20歲；(2)均行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；(3)術(shù)前至少有以下1項(xiàng)手術(shù)指征：1)致密白內(nèi)障；2)位于視軸中央的明顯混濁，直徑>3mm；3)晶狀體混濁影響眼底檢查；4)合并斜視、眼球震顫[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性子宮內(nèi)感染白內(nèi)障(如風(fēng)疹性白內(nèi)障)、復(fù)雜性白內(nèi)障(如葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障)、代謝性白內(nèi)障(如手足抽搐性白內(nèi)障)、外傷性白內(nèi)障等患者；(2)既往有白內(nèi)障手術(shù)史、青光眼、視網(wǎng)膜疾病、病理性近視、先天性無(wú)虹膜、晶狀體異位脫位、角膜白斑、角膜變性、眼球萎縮、小眼球、合并上瞼下垂、瞼內(nèi)翻等其它眼部疾病或全身疾病的患者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)手術(shù)知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法采集納入患者的年齡、性別、雙眼或單眼患病情況等一般資料，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科檢查醫(yī)師使用非接觸型角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡(SP-3000P)檢測(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)、平均面積(average size，AVE)、面積標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of size，SD)、變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)、六邊形細(xì)胞百分比(hexagonality，Hex)和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，雙眼之間眼部參數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。采用偏相關(guān)分析評(píng)估眼部參數(shù)與年齡的關(guān)系，并使用逐步多元回歸分析進(jìn)行曲線擬合。采用協(xié)方差分析比較雙眼和單眼患者、不同性別患者眼部參數(shù)的差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1眼部參數(shù)檢測(cè)結(jié)果本研究納入的雙眼先天性白內(nèi)障雙眼之間眼部參數(shù)測(cè)量結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tECD=-0.24，PECD=0.811；tAVE=0.279，PAVE=0.781；tSD=0.69，PSD=0.493；tCV=0.771，PCV=0.444；tHex=-0.701，PHex=0.486；tCCT=1.634，PCCT=0.107)，故對(duì)于雙眼先天性白內(nèi)障患者僅納入右眼檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。本研究納入的單眼患者雙眼之間眼部參數(shù)差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tECD=0.317，PECD=0.752；tAVE=-0.090，PAVE=0.928；tSD=1.150，PSD=0.254；tCV=1.283，PCV=0.204；tHex=-0.776，PHex=0.440；tCCT=1.423，PCCT=0.159)。本組患者ECD、AVE、SD、CV、Hex和CCT檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2眼部參數(shù)與年齡的偏相關(guān)分析如圖1所示，控制性別的影響，本組患者ECD與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，可得到ECD=3957.33-306.62×ln(年齡)的擬合曲線(r2=0.246，P<0.001)；AVE與年齡呈顯著正相關(guān)，可得到AVE=178.77+27.39×ln(年齡)的擬合曲線(r2=0.249，P<0.001)；SD與年齡呈顯著正相關(guān)，可得到SD=77.13×e0.013×年齡的擬合曲線(r2=0.046，P=0.01)；CV、Hex、CCT與年齡均無(wú)顯著相關(guān)性。如表2所示，控制性別的影響，雙眼患者右眼ECD與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，AVE與年齡呈顯著正相關(guān)，但SD、CV、Hex和CCT與年齡均無(wú)顯著相關(guān)性；單眼患者患眼ECD與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，AVE與年齡呈顯著正相關(guān)，SD、CV、Hex和CCT與年齡均無(wú)顯著相關(guān)性，但健眼AVE、SD、CV與年齡均呈顯著正相關(guān)，ECD、Hex和CCT與年齡均無(wú)顯著相關(guān)性。

2.3不同性別患者眼部參數(shù)的比較協(xié)方差分析結(jié)果顯示，本研究納入的男性患者和女性患者ECD、AVE、SD、Hex和CCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但女性患者CV顯著大于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4單眼和雙眼患者眼部參數(shù)的比較協(xié)方差分析結(jié)果顯示，排除年齡和性別的影響，雙眼患者右眼ECD、AVE、CCT與單眼患者患眼ECD、AVE、CCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FECD=0.074，PECD=0.786；FAVE=0.017，PAVE=0.895；FCCT=0.998，PCCT=0.320)；雙眼患者右眼ECD、AVE與單眼患者健眼差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FECD=0.013，PECD=0.910；FAVE<0.001，PAVE=0.989)；但雙眼患者右眼SD明顯大于單眼患者患眼(F=4.442，P=0.037)和健眼(F=7.567，P=0.007)，CV明顯大于單眼患者患眼(F=4.903，P=0.028)和健眼(F=9.037，P=0.003)，Hex明顯小于單眼患者患眼(F=7.747，P=0.006)和健眼(F=7.106，P=0.009)，CCT明顯大于單眼患者健眼(F=4.322，P=0.041)，見(jiàn)圖2。

3討論

先天性白內(nèi)障是導(dǎo)致可治性?xún)和さ氖滓膊1]。研究先天性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜厚度的變化規(guī)律有助于更全面地了解其特點(diǎn)，為研究該疾病的機(jī)制和治療奠定基礎(chǔ)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)學(xué)特征可幫助臨床醫(yī)生了解角膜內(nèi)皮功能儲(chǔ)備，有助于為疾病的診斷和治療以及內(nèi)眼手術(shù)提供安全保障。

本研究結(jié)果顯示，先天性白內(nèi)障患者ECD與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，AVE和SD與年齡呈顯著正相關(guān)，分別得到ECD=3957.33-306.62×ln(年齡)、AVE=178.77+27.39×ln(年齡)、SD=77.13×e0.013×年齡的擬合曲線。女性患者CV顯著大于男性患者；雙眼患者SD和CV明顯大于單眼患者患眼和健眼，Hex明顯小于單眼患者患眼和健眼。正常人具有隨年齡增長(zhǎng)ECD降低、AVE增大、CV增大和Hex降低的變化規(guī)律[4-6]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障患者(雙眼患者和單眼患者患眼)CV和Hex隨年齡增長(zhǎng)有相應(yīng)變化，雙眼患者、單眼患者患眼與健眼之間的SD、CV、Hex均有差異，表明先天性白內(nèi)障可能引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，單眼患者健眼CV與年齡呈正相關(guān)，提示CV隨年齡增長(zhǎng)而增大，這與既往研究結(jié)果相符。既往研究顯示角膜內(nèi)皮無(wú)性別差異[7]，而本研究中女性患者CV大于男性患者，分析可能是由于不同性別患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞受到先天性白內(nèi)障的影響大小不同。

表1 本組患者眼部參數(shù)檢測(cè)結(jié)果

圖1 眼部參數(shù)與年齡的擬合曲線 A：ECD與年齡的擬合曲線；B：AVE與年齡的擬合曲線；C：SD與年齡的擬合曲線。

表2 本組患者眼部參數(shù)與年齡的偏相關(guān)分析

圖2 單眼和雙眼患者眼部參數(shù)的比較 A：SD；B：CV；C：Hex；D：CCT。aP<0.05 vs 雙眼患者(右眼)。

表3 不同性別患者眼部參數(shù)的比較

研究表明，先天性白內(nèi)障與遺傳因素密切相關(guān)[8]，也有研究認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞受遺傳因素影響[9]。Xiao等[10]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)在先天性白內(nèi)障晶狀體上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)增加，Harris等[11]則報(bào)道角膜內(nèi)皮細(xì)胞增殖與TGF-β有關(guān)。另有研究報(bào)道，外源性和內(nèi)源性TGF-β2可抑制角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期的S期，而在正常人的房水中，內(nèi)源性TGF-β2被激活并呈高濃度表達(dá)[12]，從而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖產(chǎn)生抑制作用。這種抑制作用有明顯的濃度和時(shí)間依賴(lài)性，可能是通過(guò)先后誘導(dǎo)p27Kip1蛋白和p21Cip1蛋白表達(dá)增加，使內(nèi)皮細(xì)胞停留在G1/G0期[11]。TGF-β2以劑量依賴(lài)的方式抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，并增加內(nèi)皮細(xì)胞的移行[13]。此外，研究顯示先天性白內(nèi)障會(huì)對(duì)眼軸造成影響[14]，而眼軸增長(zhǎng)會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不利影響[15]。先天性白內(nèi)障是否由于遺傳因素，通過(guò)TGF-β、眼軸增長(zhǎng)或者其它原因?qū)е陆悄?nèi)皮細(xì)胞的變化仍有待相關(guān)基礎(chǔ)研究來(lái)明確其機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)，單眼患者健眼ECD與年齡無(wú)相關(guān)性(P=0.054)，可能是由于健眼樣本量(73眼)較少。本研究中健眼Hex與年齡無(wú)明顯相關(guān)性，可能是單眼患者健眼與正常眼具有一定差異。但也有研究顯示，正常眼Hex與年齡無(wú)明顯相關(guān)性[16]，或正常眼Hex與年齡相關(guān)性較弱[17]，這也與我們的結(jié)果相近。

我們發(fā)現(xiàn)，雙眼患者的CCT明顯大于單眼患者健眼。Lupinacci等[18]研究顯示，單眼患者患眼和健眼CCT無(wú)顯著差異。Lin等[19]報(bào)道單眼患者患眼CCT大于健眼，雙眼患者與單眼患者患眼CCT無(wú)明顯差異，Lin等[20]另一項(xiàng)研究則未發(fā)現(xiàn)單眼患者患眼和健眼CCT有顯著不同。Lin等[21]將雙眼患者和單眼患者患眼合并為1組，對(duì)比單眼患者的健眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有先天性白內(nèi)障的眼CCT更大。Kun等[22]研究也顯示單眼患者患眼CCT大于健眼。各研究之間的差異可能和樣本量不同有一定關(guān)系(上述5項(xiàng)研究樣本量分別為31、476、25、428、42例)，也可能和測(cè)量使用的儀器不同有關(guān)(Lupinacci等[18]使用超聲角膜測(cè)厚儀，Lin等[19-20]和Lin等[21]使用Pentacam，Kun等[22]使用Ocuscan RxP)，研究顯示不同儀器測(cè)量CCT的結(jié)果不一[23]。但同一研究的患者均使用同樣的儀器完成檢查，結(jié)果仍有不同，雙眼患病和單眼患病對(duì)CCT有無(wú)影響，仍存在爭(zhēng)議。

本研究雖然有一定的樣本量支持，各項(xiàng)檢查和統(tǒng)計(jì)分析也均準(zhǔn)確完成，但仍有如下局限性：(1)樣本未納入不適合手術(shù)或有其它疾病的患者，只能代表來(lái)我院就診有手術(shù)指征的患者，不能代表先天性白內(nèi)障患者總體；(2)本研究未考慮白內(nèi)障類(lèi)型和嚴(yán)重程度對(duì)結(jié)果的影響，但納入的均是有手術(shù)指征的患者(致密白內(nèi)障；位于視軸中央的明顯混濁，直徑大于3mm；晶狀體混濁影響醫(yī)生檢查眼底；合并斜視、眼球震顫[3])，因此納入的患者均有一定的同質(zhì)性；(3)由于部分患者年齡較小無(wú)法配合檢查，造成納入樣本量較少。

綜上所述，先天性白內(nèi)障患者ECD與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，AVE和SD與年齡呈顯著正相關(guān)；女性患者CV顯著大于男性患者；雙眼患者SD和CV明顯大于單眼患者患眼和健眼，Hex明顯小于單眼患者患眼和健眼，CCT明顯大于單眼患者健眼CCT。本研究結(jié)果有助于為先天性白內(nèi)障手術(shù)提供安全保障，也為了解疾病特點(diǎn)提供參考，為研究該疾病的機(jī)制和治療奠定了基礎(chǔ)，但仍有待大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。