左來孟

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 新鄉(xiāng) 453000）

血液透析是目前延長(zhǎng)終末期腎臟病患者生存時(shí)間的主要方法，血液透析的前提是具備可靠的血管通路。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1 版）[1]指出，目前尚無絕對(duì)理想的血管通路，一般首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解及遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，盡量使患者首次血管通路內(nèi)瘺比例超過1/2。因此自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路作為主要血管通路類型，是患者最理想的“生命線”。近年來，我國(guó)學(xué)者和醫(yī)護(hù)人員一直致力于對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路應(yīng)用的研究，并取得了一定成果。國(guó)內(nèi)對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路與其他血管通路應(yīng)用效果作比較的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)比自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路與帶袖套隧道導(dǎo)管在血液透析中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年10 月在我院行血液透析治療患者88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各44 例。對(duì)照組男29 例，女15 例；年齡30～65 歲，平均（42.85±11.36）歲；慢性腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎2 例。觀察組男30 例，女14 例；年齡30～66 歲，平均（43.12±11.41）歲；慢性腎小球腎炎30 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病2 例，狼瘡性腎炎2 例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）需行長(zhǎng)期維持性血液透析；（2）雙側(cè)上肢動(dòng)靜脈良好、通暢，血管解剖正常；（3）知情研究，自愿簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。唬?）妊娠期或哺乳期女性；（3）精神障礙、認(rèn)知異常，無法配合研究；（4）中途退出研究。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用帶袖套隧道導(dǎo)管。于右側(cè)頸內(nèi)靜脈Selddinger 技術(shù)插管，取帶針芯的穿刺針穿透至血管前后壁，退出針芯，緩慢拔針，至針尾有血液噴出；快速插入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管；撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法建立皮下隧道，利用滌綸套與皮下組織粘連，封閉皮膚入口與中心靜脈的縫隙；固定帶袖套隧道導(dǎo)管，袖套與導(dǎo)管皮膚距離2～3 cm；導(dǎo)管出口以3M敷貼覆蓋，留置導(dǎo)管后，肝素鹽水封管備用。

1.4.2 觀察組 采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。患者仰臥位或坐位，術(shù)肢外展，確定動(dòng)靜脈血管走形；消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；于橈動(dòng)脈與頭靜脈之間作3.0～4.0 cm 縱行切口，依次切開皮下組織，尋找頭靜脈并游離2.0～3.0 cm，近心端分支結(jié)扎后切斷；觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，皮下組織游離后，橈動(dòng)脈游離約1.0～1.5 cm，分支結(jié)扎；確定頭靜脈無扭曲后，夾閉近心端，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，行端側(cè)血管或端端血管吻合。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者隨訪12 個(gè)月，觀察患者有無血栓栓塞、感染、內(nèi)瘺失功等并發(fā)癥；統(tǒng)計(jì)患者透析前及透析后12 個(gè)月實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，采集靜脈血2 ml，檢測(cè)患者尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）；計(jì)算患者尿素清除指數(shù)（Kt/V），Kt/V=-In（R－0.008T）+（4－3.5R）×UF/W，R 指透析后BUN/透析前BUN；T 指透析時(shí)間，UF 指超濾量，W 指透析后體質(zhì)量，In 為對(duì)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 兩組透析前BUN、SCr 及CRP 比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組透析12 個(gè)月后BUN、SCr 及CRP 較透析前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組透析后各指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組透析后Kt/V 對(duì)比 觀察組透析后Kt/V為（1.62±0.24），對(duì)照組透析后Kt/V 為（1.39±0.21），觀察組透析后Kt/V 高于對(duì)照組（t=4.784，P=0.000）。

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生比較 兩組隨訪12 個(gè)月，觀察組發(fā)生1 例血栓栓塞，1 例內(nèi)瘺失功，1 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率6.82%；對(duì)照組出現(xiàn)5 例血栓栓塞，6 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率25.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.162，P=0.041）。

3 討論

金海姣等[2]學(xué)者報(bào)道，世界范圍內(nèi)慢性腎臟病患者呈逐年增加趨勢(shì)，我國(guó)成人慢性腎臟病患病率為10.8%，腎臟替代療法應(yīng)用率以每年11.0%的速度增加。血液透析最基本條件為良好的血管通路，血管通路的建立與維護(hù)可實(shí)現(xiàn)良好的血液透析。選擇何種血管通路透析一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者重點(diǎn)研究課題。

北美血管通路協(xié)會(huì)指出，血液透析血管通路包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、血管移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、帶袖套隧道導(dǎo)管等，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為首選血管通路[3]。安全、有效的血管通路必須能滿足血液透析條件：（1）可重復(fù)建立血液循環(huán)，血容量充足；（2）使用時(shí)間長(zhǎng)，無需長(zhǎng)期干預(yù)；（3）血栓、感染、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。

帶袖套隧道導(dǎo)管通路透析患者透析時(shí)無需穿刺，舒適度較高；選擇部位較多，無需反復(fù)穿刺，無動(dòng)脈竊血，痛苦輕，置管后即可使用。但帶袖套隧道導(dǎo)管通路容易發(fā)生感染、栓塞等并發(fā)癥，影響透析血流量，且會(huì)影響患者美觀度[4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，連接相近的動(dòng)脈與淺表靜脈血管，使體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道形成，增加了淺表血流量，且自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有可反復(fù)穿刺，自行愈合，使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值高。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明與帶袖套隧道導(dǎo)管通路相比，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用感染率較低，血栓栓塞發(fā)生率低，使用時(shí)間長(zhǎng)。兩組透析12 個(gè)月后BUN、SCr 及CRP 比較無顯著差異；觀察組透析后Kt/V 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種血管通路均可維持較好的血液透析，不會(huì)加重機(jī)體炎癥，但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立透析效果較好，血管通路再循環(huán)效果顯著，可維持充分的血液透析。

怎樣促使自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺盡快成熟，做到能在短期內(nèi)進(jìn)行穿刺透析是血管通路學(xué)界研究的熱點(diǎn)。臨床應(yīng)重視自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟狀態(tài)，注意靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張幅度、血流量、管壁厚度。一個(gè)成熟的內(nèi)瘺，頭靜脈處于穩(wěn)定的狀態(tài)，內(nèi)徑＞4.44 mm，可有效穿刺；或較術(shù)前內(nèi)徑擴(kuò)大44.85%，血流量較大，可滿足透析過程中充足血流量需要；管壁厚度＞0.67 mm，穿刺后能順利止血[5]。在血液透析中建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)內(nèi)瘺失功是致血管失敗的主要原因。延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，維持內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢性，成為當(dāng)前臨床重點(diǎn)關(guān)注問題。一般在內(nèi)瘺建立3 個(gè)月后，容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，究其原因?yàn)閯?dòng)靜脈狹窄、血栓形成。

內(nèi)瘺成熟最短時(shí)間為1 個(gè)月，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后最好等待2～3 個(gè)月再進(jìn)行穿刺。初次使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，先觀察內(nèi)瘺血管走向，觸摸感受穿刺血管的厚度、彈性、深淺及瘺管通暢性，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員操作，初期保持較低血流量，避免過大負(fù)壓，逐漸增加血流量。透析過程中注意監(jiān)測(cè)血流量、血壓、穿刺部位有無出血等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者干體質(zhì)量，避免過快超濾引起低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞；若發(fā)現(xiàn)針眼滲血，無菌棉球壓緊穿刺點(diǎn)；確保穿刺針固定牢固，管路緊密連接，注意做好早期內(nèi)瘺維護(hù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間[6]。綜上所述，血液透析中使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，透析充分，并發(fā)癥發(fā)生率較低。在使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)要注意加強(qiáng)內(nèi)瘺維護(hù)管理，維持內(nèi)瘺通暢性，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間。