黃鈺 谷元廷

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科 河南鄭州 450052）

乳腺癌（Breast Cancer）專指發(fā)生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，發(fā)病率居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，患者臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房脹痛、腋窩下淋巴結(jié)腫大等，嚴重危害女性健康[1]。乳腺癌的治療主要以外科手術(shù)切除為主，改良根治術(shù)能夠有效切除瘤塊[2]。但隨著人們生活水平的提高，切除腫瘤而保留乳房成為乳腺癌患者新的追求，保乳術(shù)在這一背景下應運而生，已成為歐美等發(fā)達國家治療早、中期乳腺癌患者的首選手術(shù)方法。作為一類新型外科手術(shù)方法，保乳術(shù)的遠期療效尚存在一定爭議[3]。本研究比較早期保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌的近遠期療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2016 年12月我院收治的早期乳腺癌患者60 例為研究對象。納入標準：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》中乳腺癌診斷標準[4]；單發(fā)腫瘤；腫瘤距乳暈邊緣2 cm 以上；年齡18～60 歲；知情同意本研究。排除標準：肝、腎功能不全；有手術(shù)禁忌證；腫瘤轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；凝血功能障礙；感染性疾?。痪窦膊。粺o法配合者。依照患者選擇手術(shù)方法不同，將60 例患者分為保乳術(shù)組和根治術(shù)組，各30 例。保乳術(shù)組年齡35～58 歲，平均（50.43±9.01）歲；腫瘤直徑（2.11±0.33）cm；左側(cè)15 例，右側(cè)15 例；TNM 分期Ⅰ期16 例，Ⅱ期14 例；病理分型：單純癌6 例，浸潤性小葉癌3 例，浸潤性導管癌21 例。根治術(shù)組年齡32～60 歲，平均（48.29±8.78）歲；腫瘤直徑（2.05±0.29）cm；左側(cè)13 例，右側(cè)17 例；Ⅰ期18例，Ⅱ期12 例；單純癌8 例，浸潤性小葉癌3 例，浸潤性導管癌19 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 保乳術(shù)組接受早期保乳手術(shù)治療。患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，全麻，在X 線等影像診查輔助下以美藍納米碳標記病灶部位。以乳頭為中心做弧形切口（病灶位于乳頭上）或以乳房為中心做放射性切口（病灶位于乳頭下），切除腫瘤組織，切緣與瘤塊距離約為2 cm，盡可能完整切除腫瘤組織及周圍2 cm 正常乳腺組織、脂肪組織。為保留較好的乳房形狀，充分止血后可不引流。于腋窩處作一與腋窩褶皺平行的斜切口，切口控制在胸大肌外緣及背闊肌外緣范圍內(nèi)，清除淋巴結(jié)，注意保護神經(jīng)。術(shù)后第1～2 周以CMF 方案（400 mg/m2環(huán)磷酰胺+400 mg/m2氟尿嘧啶+20 mg/m2甲氨蝶呤）進行全乳放射治療和瘤床加量放療。根治術(shù)組接受改良根治術(shù)治療，具體為：患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，全麻，據(jù)病灶位置及患者乳房形態(tài)做橫向或縱向梭形切口，切緣與瘤塊距離約為1～3 cm，游離皮瓣，分離腋下、鎖骨部位重要神經(jīng)并對其進行保護和保留。將乳頭及瘤塊周圍3 cm 的正常組織全部切除，胸大、小肌不予切除，同法清掃腋下淋巴結(jié)。術(shù)后根據(jù)淋巴轉(zhuǎn)移情況考慮是否放療。術(shù)后每3 個月復診1次。

1.3 觀察指標（1）圍術(shù)期指標：觀察并記錄兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間及治療后1 個月內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上肢水腫、皮下積液、感染、蜂窩組織炎等。（2）近遠期療效：治療后6 個月，以Rose 乳腺美容評估標準對兩組近期療效進行評價，兩側(cè)乳房基本對齊，兩乳頭水平差距在2 cm 以下為優(yōu)；兩側(cè)乳房基本對齊且乳頭水平差距在2 cm 以下，但患側(cè)乳房有厚韌感為良；患乳明顯較小，但無痙攣、水腫、變硬等情況為可；均不符合上述標準為差。治療后12 個月，隨訪患者生存情況如無病生存、局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移死亡。（3）生存質(zhì)量[5]：治療前、治療后12 個月，選擇乳腺癌患者生存質(zhì)量評定量表（FACT-B）對患者生存質(zhì)量進行評估，該表包含生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注5 大維度總計36 個項目，總計144 分，分值與生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較 保乳術(shù)組手術(shù)時間、住院時間及出血量均少于根治術(shù)組（P＜0.05）；住院期間，保乳術(shù)組出現(xiàn)2 例皮下積液，根治術(shù)組出現(xiàn)3 例皮下積液、2 例上肢水腫、2 例創(chuàng)口感染、1 例蜂窩組織炎。保乳術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于根治術(shù)組的26.67%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

2.2 兩組近遠期療效比較 保乳術(shù)組Rose 乳腺美容評估標準優(yōu)、良例數(shù)分別為8 例和17 例，根治術(shù)組均為0 例。保乳術(shù)組乳房美觀度優(yōu)良率為83.33%，顯著高于根治術(shù)組的0.00%（P＜0.05）。兩組遠期療效（無病生存、局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、死亡）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組近遠期療效比較[例（%）]

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 治療后12 個月，兩組FACT-B 中生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注維度得分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且保乳術(shù)組治療后的各維度得分高于根治術(shù)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FACT-B 評分比較（分，±s）

表3 兩組FACT-B 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與根治術(shù)組治療后比較，▲P＜0.05。

3 討論

原位乳腺癌并不致命，其致命性取決于癌細胞在全身的轉(zhuǎn)移情況。20 世紀80 年代以前，根治術(shù)是切除乳腺腫瘤、抑制癌細胞轉(zhuǎn)移的主要方式。80 年代后，改良根治術(shù)取代根治術(shù)成為乳腺癌治療的主要術(shù)式。隨著乳腺癌發(fā)病人群年輕化，為滿足許多年輕患者對美的追求，保乳術(shù)逐漸興起[6]。

本研究對比改良根治術(shù)與保乳術(shù)治療乳腺癌的效果發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)組手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于根治術(shù)組，這與李偉等[7]的研究結(jié)果一致。我們認為產(chǎn)生這一結(jié)果的原因有以下幾點：（1）保乳術(shù)為盡可能保留乳房完整，切除組織相對較少，術(shù)中出血量少，而改良根治術(shù)為確保腫瘤組織的完全切除，常需切除較多正常組織，不僅增加出血量，也提高了感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險；（2）改良根治術(shù)需對皮瓣進行游離，分離神經(jīng)、胸大肌、胸小肌，增加手術(shù)時間，同時大面積剝離、暴露組織也增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險；（3）兩種術(shù)式的最主要區(qū)別在于是否保留乳房，保乳術(shù)組保留乳頭，改良根治術(shù)組切除連同乳頭在內(nèi)的腫瘤組織和正常組織，將患乳大部分或全部切除，術(shù)后創(chuàng)面愈合后乳房凹陷、攣縮等，這是保乳術(shù)組患者術(shù)后乳房美觀度評價明顯優(yōu)于根治術(shù)組的原因。在遠期療效觀察中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 年兩組生存情況（生存率、復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率）無顯著性差異，提示兩種術(shù)式遠期療效相當。黃臨凌[8]觀察88 例接受改良根治術(shù)或保乳術(shù)的乳腺癌患者1 年、3 年、5 年生存狀況，發(fā)現(xiàn)患者不同隨訪時間的生存狀況比較無顯著性差異，進一步說明改良根治術(shù)和保乳術(shù)治療遠期療效不存在明顯差異。然而保乳術(shù)作為能夠較好保留乳房的手術(shù)方式，具有術(shù)時短、住院時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后乳房美觀性高等優(yōu)勢。乳房作為女性第二性征，是女性自信、自尊的重要來源。從表3 結(jié)果看，不論選擇哪種手術(shù)方式，患者生存質(zhì)量均明顯提高，這是因為手術(shù)在一定程度上解除了患者對疾病轉(zhuǎn)移、復發(fā)的擔憂，兩種術(shù)式均能夠幫助患者回歸正常生活。保乳術(shù)組生存質(zhì)量顯著更高的原因與該術(shù)式保留了患者的乳房密切相關。保乳術(shù)不僅使患者健康得到一定保證，也使患者患乳得以保留，使其形體保持完整，患者自尊心、自信心相對更高，對于維護患者心理健康具有積極意義。換言之，保乳術(shù)可改善患者生理、心理健康。改良根治術(shù)患者乳房缺失，形體殘缺，易產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等消極心理，故而生存質(zhì)量遜于保乳術(shù)組。樊哲[9]的研究結(jié)果也佐證了這一觀點。但我們?nèi)匀恍枰⒁?，不管哪一種術(shù)式均無法脫離術(shù)后輔助治療和護理，保乳術(shù)后放療是患者取得更佳治療效果的關鍵。綜上所述，早期乳腺癌患者采取保乳手術(shù)治療可較好保留乳房外形，術(shù)后生存質(zhì)量更優(yōu)，且遠期生存狀況與采用改良根治術(shù)治療比較無顯著性差異。