邱琳燕

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 河南洛陽(yáng) 471009）

單肺通氣是指使患側(cè)肺部呼吸中段萎陷，經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺進(jìn)行通氣的方法，可確保手術(shù)視野，并降低肺污染[1]。但單肺通氣因通氣模式具有非生理性，通氣時(shí)會(huì)誘發(fā)生理或病理反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥，如肺部感染、肺細(xì)胞損傷等，影響患者生命安全。因此，分析單肺通氣肺損傷的相應(yīng)防治措施非常必要。研究指出，吸入麻醉藥物對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞活性有影響，并可調(diào)節(jié)炎癥因子。本研究納入我院收治的80 例食管癌單肺通氣手術(shù)患者，分組討論七氟烷和丙泊酚麻醉的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2016 年5 月～2018年4 月收治的食管癌患者80 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者接受術(shù)后病理檢查、CT、超聲等檢查，滿足《日本2015食管癌診治指南解讀：胸段食管癌的外科治療》[2]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足單肺通氣術(shù)手術(shù)指征；患者與家屬均知曉并同意此次研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受化療或放療；患高血壓病、糖尿病、血液??；長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素、糖皮質(zhì)激素類藥物；合并嚴(yán)重感染性疾?。桓文I、心臟等器官功能異常。依據(jù)麻醉方式不同分成研究組和對(duì)照組，各40 例。對(duì)照組男27 例，女13 例；年齡41～67 歲，平均（65.8±1.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.6±2.7）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)12 例。研究組男28 例，女12 例；年齡41～68 歲，平均（65.9±1.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均（21.5±2.6）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)29 例，Ⅱ級(jí)11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均在單肺通氣下手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h 靜脈注射0.02 mg/kg 長(zhǎng)托寧（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606），術(shù)前開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液（國(guó)藥準(zhǔn)字H62020400），并監(jiān)護(hù)腦電雙頻指數(shù)（BIS 值）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）。局麻，穿刺置管，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、BP。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188）0.6～1.0 mg/kg、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318）1.5～2.5 mg/kg，穩(wěn)定后，插入雙腔氣管（由河南駝人集團(tuán)提供，女性35F，男性37F），并確認(rèn)氣管位置合適。妥善固定后，連接麻醉機(jī)實(shí)施間歇正壓通氣（IPPV），控制潮氣量（VT）為7～10 ml/kg，通氣頻率12～15 次/min，呼吸比1:2，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）80%。單肺通氣：呼吸比為1:2，VT 6～8 ml/kg，頻率16～18 次/min，氧流量2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg。維持麻醉：研究組維持麻醉時(shí)吸入七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681），控制呼氣末濃度為1.0%～2.5%；對(duì)照組靜脈注射丙泊酚1.5～3.0 mg/L，再靜脈注射瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421）2～4 μg/L，間斷性注入維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411），控制劑量為2～4 mg/次，保持肌松。保持術(shù)中BIS 為40～60。麻醉復(fù)蘇：手術(shù)完成后，停止麻醉用藥，并實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（0.5 mg/L 舒芬太尼+0.15%羅哌卡因），進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，吸出雙腔導(dǎo)管和口腔分泌物，直至清醒。完全恢復(fù)肌力后，將氣管拔出，體征穩(wěn)定后，將患者送入普通病室，保持術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分＜3 分。

1.3 觀察指標(biāo) 通氣15 min 時(shí)（t1）、單肺通氣1 h時(shí)（t2）、雙肺恢復(fù)通氣15 min 時(shí)（t3）采集患者橈動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，?jì)算肺氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2），肺順應(yīng)性（Cdyn=VT/Ppeak），記錄血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）水平。采集健康肺標(biāo)本，用免疫組化法檢測(cè)NF-κB。記錄兩組出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 研究組t2、t3時(shí)PaO2、OI 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩 組 t1時(shí) PaCO2、PaO2、OI、Cdyn，t2、t3時(shí)PaCO2、Cdyn比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組NF-κB 表達(dá)低于對(duì)照組。見表1、圖1。

表1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

表1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（±s）

圖1 兩組NF-κB表達(dá)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果表明，七氟烷可提升食道癌單肺通氣術(shù)患者肺氧合指數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提示食管癌單肺通氣術(shù)采用七氟烷麻醉具有較大優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，食管癌采用單肺通氣術(shù)治療時(shí)因手術(shù)操作、導(dǎo)管位置、炎癥反應(yīng)、肺分流、機(jī)械通氣等因素影響患者易發(fā)生低氧血癥[3～4]。為避免手術(shù)和疾病因素對(duì)手術(shù)結(jié)果造成干擾，本研究中各患者手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。術(shù)中雙腔導(dǎo)管用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，避免了氣管插管對(duì)手術(shù)結(jié)果的干擾[5～6]。術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛則避免了術(shù)后疼痛對(duì)肺氧合功能的影響，盡量確保本研究結(jié)果的客觀性和真實(shí)性。

PaO2、OI 指標(biāo)可直接反映肺氧合功能，特別是可準(zhǔn)確、及時(shí)反映單肺通氣患者的肺氧合功能[7]。單肺通氣時(shí)，研究組t2、t3時(shí)PaO2、OI 均高于對(duì)照組，證實(shí)七氟烷對(duì)患者肺部有一定保護(hù)作用，可改善肺氧合指標(biāo)。術(shù)中肺損傷的一個(gè)主要反映指標(biāo)為術(shù)后呼吸困難，本研究結(jié)果顯示研究組呼吸困難發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的15.00%，也證實(shí)了以上觀點(diǎn)。但研究組仍然有1 例發(fā)生呼吸困難，出現(xiàn)在術(shù)后第1 天，原因可能與炎癥反應(yīng)、單肺機(jī)械通氣有關(guān)，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及高濃度吸氧后，得到明顯好轉(zhuǎn)。目前暫不清楚七氟烷保護(hù)肺部的具體機(jī)制，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明可能與肺泡細(xì)胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。研究組接受七氟烷麻醉，肺部NF-κB 表達(dá)降低，提示七氟烷麻醉對(duì)炎癥反應(yīng)有抑制作用。此外，有學(xué)者證實(shí)七氟烷可降低通氣側(cè)肺炎癥因子指標(biāo)，減少炎癥反應(yīng)[9～10]。這應(yīng)該是七氟烷降低單肺通氣肺損傷的主要原因之一，但其中具體機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。綜上所述，食管癌單肺通氣手術(shù)時(shí)給予七氟烷麻醉，可對(duì)患者NF-κB 表達(dá)產(chǎn)生抑制，顯著改善患者肺氧合功能，安全性高。