黃學(xué)勝

（中國(guó)人民解放軍第九十一中心醫(yī)院普外科 河南焦作 454003）

十二指腸憩室分為原發(fā)性憩室和繼發(fā)性憩室，多發(fā)于40～60 歲，無(wú)常見臨床癥狀，但易造成感染，繼而引起消化道出血、膽石癥、膽管炎、胰腺炎等疾病。十二指腸憩室若未出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)以服用抗炎、抑酸等藥物治療為主；若出現(xiàn)上述并發(fā)癥且藥物治療效果不佳，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前臨床治療十二指腸憩室手術(shù)多采用憩室切除術(shù)，效果確切，但操作難、風(fēng)險(xiǎn)大，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)則相對(duì)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較低[1]。本研究選取我院十二指腸憩室行手術(shù)治療患者72 例為研究對(duì)象，采用分組對(duì)照的方法探討腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療十二指腸憩室患者的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年10 月～2017 年10 月收治的十二指腸憩室手術(shù)治療患者72 例，按手術(shù)方法分為曠置組和切除組，每組36 例。切除組男21 例，女15 例；年齡43～61 歲，平均（52.59±4.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～26.8 kg/m2，平均（23.04±1.12）kg/m2。曠置組男23 例，女13 例；年齡41～63歲，平均（50.59±4.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～27.1 kg/m2，平均（23.18±1.03）kg/m2。兩組一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)十二指腸鏡、消化道鋇餐造影等檢查確診；（2）藥物治療效果不佳；（3）憩室直徑＞4cm；（4）知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙；（2）有明顯精神障礙；（3）有肝腎功能障礙；（4）進(jìn)行過(guò)類似手術(shù)。

1.3 治療方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d 腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁止飲食，術(shù)前0.5 h 應(yīng)用抗生素。術(shù)前檢查血糖、肝腎功能、血尿淀粉酶、凝血系列、血常規(guī)、心電圖、胸片、輸血前四項(xiàng)。備血、下尿管及胃管。評(píng)估凝血功能、心肺功能，停用可能影響手術(shù)的藥物。建立靜脈通道行靜脈麻醉，靜脈麻醉耐受低者則采用鎮(zhèn)靜麻醉。（2）切除組行十二指腸憩室切除術(shù)，操作如下：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹直肌切口，進(jìn)入腹腔探查胰腺、膽道、上消化道，排除病變可能。尋找憩室，并游離，以蚊式血管鉗分開周圍組織，注意勿損傷腸壁、膽管、胰管。于憩室頸處切斷，以0 號(hào)不吸收線全層間斷縫合腸壁切口，加強(qiáng)漿肌層縫合。縫合時(shí)注意切勿用力過(guò)大，避免切除過(guò)多黏膜，若切口較大則橫行縫合。若縫合困難或愈合時(shí)間較長(zhǎng)，則做空腸造口。（3）曠置組行腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)，具體操作如下：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，左肋緣下、右肋緣下、臍上四孔法操作，游離十二指腸，幽門下約2 cm 處切割十二指腸，十二指腸殘端以閉合器關(guān)閉，加強(qiáng)縫合漿肌層。順著橫結(jié)腸系膜找到空腸起始部位，距十二指腸懸韌帶15 cm 與20 cm處，在腸壁漿肌層用絲線各縫一針做標(biāo)記以備吻合。拉緊空腸系膜和橫結(jié)腸系膜，用絲線從基部向腸側(cè)縫合兩層系膜4～5 針，閉合系膜間隙。將有縫線標(biāo)記的空腸袢與擬吻合的胃壁沿長(zhǎng)軸對(duì)攏，在空腸袢擬定吻合兩端的近系膜與胃壁一起各縫一漿肌層牽引線，打結(jié)后牽引吻合。切開腸壁，從遠(yuǎn)端角進(jìn)行壁內(nèi)縫合，由同一線于后壁行全層鎖邊縫合，于前壁行褥式縫合，于縫合開始處在腔內(nèi)打結(jié)。前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合，吻合口兩角以褥式縫合加固。檢查吻合口大小，放置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。（4）術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)，禁食1～2 d，常規(guī)補(bǔ)液。定時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后血常規(guī)、淀粉酶，若發(fā)生腹痛、感染、發(fā)熱、穿孔、嘔血等并發(fā)癥則予以抑酸、抗炎藥物處理。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流天數(shù)。（2）記錄術(shù)后并發(fā)腸梗組、胰瘺、十二指腸瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）復(fù)發(fā)情況。隨訪1 年，觀察并記錄患者病情是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 曠置組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流天數(shù)均短于切除組，術(shù)中出血量低于切除組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較 曠置組術(shù)后并發(fā)腸梗阻1例；切除組術(shù)后并發(fā)胰瘺1 例，十二指腸瘺2 例，急性胰腺炎1 例。兩組均無(wú)死亡病例，經(jīng)藥物治療后痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，曠置組2.78%（1/36）低于切除組的11.11（4/36），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.532，P=0.111）。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1 年，兩組均無(wú)脫落病例，術(shù)后恢復(fù)情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

十二指腸憩室為臨床常見病，發(fā)生率在胃腸道憩室中僅低于結(jié)腸憩室，容易因無(wú)明顯臨床癥狀，致使治療不及時(shí)而產(chǎn)生梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，影響患者身體健康。十二指腸憩室發(fā)病機(jī)制為十二指腸壁肌層先天薄弱或發(fā)生退行性病變，腸腔壓力增大，導(dǎo)致腸黏膜、肌層組織于十二指腸壁肌層薄弱處突出形成憩室[2]。治療十二指腸憩室應(yīng)以非手術(shù)方案為主，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）藥物治療效果不佳且反復(fù)發(fā)作；（2）出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）十二指腸乳頭附近憩室伴發(fā)膽、胰相關(guān)疾病且內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療效果不佳；（4）憩室直徑＞4 cm；（5）憩室惡變。

相關(guān)研究表明，十二指腸憩室切除術(shù)是治療十二指腸憩室的有效手段，但手術(shù)難度大，病死率相對(duì)較高[3]。十二指腸憩室切除術(shù)游離困難，且暴露不足，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加，手術(shù)難度提高，易造成副損傷。相關(guān)報(bào)道稱，十二指腸乳頭憩室切除病死率約8%～10%，解除癥狀者僅占存活者51%～60%[4]。因此，切除困難或不能切除的憩室應(yīng)考慮采用其他手術(shù)方式治療。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)原理為曠置十二指腸，使食物不經(jīng)過(guò)十二指腸直接進(jìn)入空腸，防止食物在憩室內(nèi)滯留，避免因感染而引發(fā)胰腺炎、膽管炎，且可通過(guò)腹腔鏡直線切割閉合器輔助手術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少[5]。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)可發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，無(wú)需在漿肌層加強(qiáng)縫合，可降低術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕副損傷，并達(dá)到與十二指腸憩室切除術(shù)相似效果，操作簡(jiǎn)單，安全、微創(chuàng)，更便于臨床推廣[6]。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)可降低膽、胰相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，該術(shù)雖未根除憩室，但術(shù)后即使復(fù)發(fā)膽胰疾病可通過(guò)ERCP 輕松解決，而十二指腸憩室切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽胰疾病處理則較為棘手[7]。本研究結(jié)果表明，曠置組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流天數(shù)均短于切除組，術(shù)中出血量低于切除組（P＜0.05），提示與十二指腸憩室切除術(shù)相比，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療十二指腸憩室，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。曠置組并發(fā)癥發(fā)生率與切除組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且隨訪1 年，兩組術(shù)后恢復(fù)情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)情況，提示腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。綜上所述，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療十二指腸憩室，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥少。