孫一博

（河南省鄭州人民醫(yī)院器官移植科 鄭州 450003）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種對胰腺和（或）身體其他器官被消化酶自我消化所產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥疾病，通常該病起病急驟且病情進(jìn)展迅速，是臨床上較常見的急腹癥[1]。SAP 會使胰腺大量釋放炎癥遞質(zhì)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，機體在高代謝和高分解狀態(tài)下，不僅會對免疫力產(chǎn)生影響，還易造成營養(yǎng)不良事件，誘發(fā)多器官功能障礙綜合癥，對生命造成威脅[2]。目前，部分研究認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺存在刺激，對SAP 患者多采用腸外營養(yǎng)支持，但腸外營養(yǎng)會使患者腸道長期處于空置狀態(tài)，容易造成腸道萎縮，并影響?zhàn)つて琳瞎δ躘3]。同時，也有研究指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少SAP 患者感染事件發(fā)生[4]。本研究對重癥急性胰腺炎患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺治療，分析了該法對療效與肝腎功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月～2019 年3 月收治的78 例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各39 例。其中對照組男24 例，女15 例；年齡34～69 歲，平均年齡（51.68±7.15）歲；發(fā)病至入院時間9～28 h，平均發(fā)病至入院時間（17.15±5.64）h；入院時急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分8～13分，平均入院APACHE Ⅱ評分（9.64±1.07）分。觀察組男25 例，女14 例；年齡34～70 歲，平均年齡（51.71±7.09）歲；發(fā)病至入院時間8～28 h，平均發(fā)病至入院時間（17.09±5.51）h；入院時APACHE Ⅱ評分8～13 分，平均入院APACHE Ⅱ評分（9.73±1.02）分。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；發(fā)病48 h 內(nèi)入院；APACHEⅡ評分≥8 分；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胃功能障礙及免疫性疾?。换加袗盒阅[瘤及血液疾??；患有繼發(fā)性胰腺炎；伴有感染及出血癥狀；妊娠期及哺乳期婦女；存在藥物過敏史。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 首先，予以常規(guī)禁飲禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗炎、血糖控制、調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡等治療；并于入院第1 天在X 線下于十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶）下30～40 cm 處置入鼻腸管，用間歇式營養(yǎng)輸泵，并注意控制泵注速度，先對患者持續(xù)滴注生理鹽水，后泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）（國藥準(zhǔn)字H20030011），觀察患者適應(yīng)情況，若未有不適情況則予以全量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者初始泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液速度為15～20 ml/h，后逐漸加至80～100 ml/h，第1 天劑量控制在全量的一半，第2 天時以全量治療，第1 周熱量為25 kcal/（kg·d），待第2 周時提升為30 kcal/（kg·d）。治療14 d 后評估療效。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用注射用丙氨酰谷氨酰胺（國藥準(zhǔn)字H20060502），劑量為0.4 g/kg，加于腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液中由鼻飼管輸入。治療14 d 后評估療效。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療14 d 后清晨取兩組患者空腹靜脈血4 ml，采用全自動生化檢測儀檢測肝腎功能指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)，肝腎功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr），營養(yǎng)指標(biāo)包括清蛋白（PAB）、前清蛋白（ALB）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。療效評估標(biāo)準(zhǔn)[6]：治療后，患者的癥狀和體征均消失，各指標(biāo)均恢復(fù)正常，為顯效；治療后，患者的癥狀和體征明顯改善，各指標(biāo)均明顯恢復(fù)，為有效；治療后，患者的癥狀和體征均未改善，為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后，觀察組顯效26 例，有效11 例，無效2 例，總有效率為94.87%（37/39）；對照組顯效14 例，有效17 例，無效8 例，總有效率為79.49%（31/39）。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.129，P=0.042。

2.2 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組的ALT、AST、BUN 和SCr 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的PAB、ALB 和TF 水平均較治療前明顯升高，且觀察組改善水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

3 討論

營養(yǎng)支持是治療SAP 的重要支持手段，有腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持兩種形式，其中腸外營養(yǎng)治療效果已獲得臨床普遍認(rèn)可，但長期腸外營養(yǎng)支持易使腸道黏膜萎縮、菌群微生態(tài)失衡，引起感染或?qū)е乱认偌爸車M織壞死[7]。因此，針對消耗性和代謝功能嚴(yán)重紊亂疾病多建議采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過直接予以腸黏膜營養(yǎng)支持，維持腸黏膜功能和屏障結(jié)構(gòu)的完整性。

腸道為SAP 影響最嚴(yán)重的胰腺外器官之一，是多器官功能障礙綜合征發(fā)生的主要器官。當(dāng)機體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞因子和內(nèi)毒素時，可造成腸黏膜缺血、水腫甚至壞死，最終導(dǎo)致屏障功能發(fā)生障礙，細(xì)菌轉(zhuǎn)移，內(nèi)毒素流入血液系統(tǒng)，加劇全身炎癥反應(yīng)及多器官功能衰竭。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)腸道免疫球蛋白生成，調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體的免疫功能，并能阻止十二指腸相、胃相及頭相的胰腺外分泌，保護腸道屏障[8]。而谷氨酰胺氧化后能夠釋放能量，在核酸與蛋白質(zhì)合成過程中提供氮源，該藥用于治療SAP 的作用機制主要包括以下幾點：（1）在葡萄糖三羧氧化反應(yīng)中，谷氨酰胺可形成三磷酸腺苷，產(chǎn)生能量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、代謝及黏膜細(xì)胞再生，對細(xì)胞起到保護作用；（2）能夠?qū)C體產(chǎn)生刺激，生成高血糖素，提升谷氨酰胺酶活性；（3）谷氨酰胺能夠減少血漿內(nèi)自由基，抑制炎癥因子的分泌及釋放，減輕組織損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素和血肌酐等肝腎功能指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組清蛋白、前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。提示谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善SAP 患者的肝腎功能和營養(yǎng)代謝，增強療效。采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，腸黏膜能夠獲取所需營養(yǎng)，谷氨酰胺調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的作用也能夠得到充分發(fā)揮，在生成鳥氨酸、精氨酸及脯氨酸等物質(zhì)后，可有效促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成，從而保護腸黏膜，阻止菌群轉(zhuǎn)移，減少其對肝腎功能的影響。綜上所述，應(yīng)用谷氨酰胺與早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎，可改善患者肝腎功能和營養(yǎng)代謝水平，提升治療效果。