馬菲菲 張萍 任通 王明超 李明

（1 濰坊醫(yī)學(xué)院 山東濰坊 261042；2 山東省濰坊市人民醫(yī)院 濰坊 261000）

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的臨床綜合征。近年來，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸升高。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療及預(yù)防一直是臨床痛風(fēng)整體管理的重要任務(wù)。目前臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥為主，因上述藥物有潛在胃腸道反應(yīng)及肝腎毒性，臨床應(yīng)用時(shí)多有顧慮。中藥能否對西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)揮增效作用一直是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究觀察四妙丸水丸聯(lián)合塞來昔布治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年5 月濰坊市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男性患者98 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組47例和對照組51 例。本研究共完成93 例，觀察組脫落2 例，對照組脫落3 例，脫落患者皆為失訪。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病協(xié)會2012 年制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會2012 年制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，此次發(fā)作3 d 以內(nèi)癥狀未緩解，未行相關(guān)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心、肝、腎等內(nèi)科疾病者，累及3 個(gè)關(guān)節(jié)以上的重癥痛風(fēng)患者，既往有消化道潰瘍病史及對本研究使用藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組采用塞來昔布（國藥準(zhǔn)字J20140072）治療，每次0.2 g 口服，每天2 次，連續(xù)治療1 周后改為每日0.2 g。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用四妙丸水丸（國藥準(zhǔn)字Z22024960）治療，每次6 g 口服，每天2 次。兩組均治療30 d。治療期間，同時(shí)給予急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常規(guī)治療，制動，保護(hù)發(fā)病關(guān)節(jié)，同時(shí)嚴(yán)格遵循低嘌呤飲食，保證每日飲水量2 000 ml 以上。

1.5 觀察指標(biāo) 疼痛程度：分別記錄兩組治療前和開始服藥后24 h、3 d、7 d 疼痛VAS 評分。生化指標(biāo)水平：于治療前和治療后14 d 檢測兩組血沉（ESR）、血尿酸（UA）、血常規(guī)及肝腎功能水平。隨訪復(fù)發(fā)率：30 d 治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪3 個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。安全性指標(biāo)：記錄治療過程中胃腸道反應(yīng)、過敏及肝腎損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)疼痛程度比較 治療前兩組VAS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），兩組治療24 h 后癥狀得到明顯緩解，疼痛評分大幅下降。治療后，觀察組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組治療前后VAS 評分比較

2.2 兩組生化指標(biāo)比較 治療前兩組血尿酸、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后兩組UA、ESR 較治療前下降（P＜0.05），觀察組治療后平均尿酸水平較對照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后ESR、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后UA、ESR、WBC 水平比較（±s）

表2 兩組治療前后UA、ESR、WBC 水平比較（±s）

2.3 兩組近期復(fù)發(fā)率比較 隨訪3 個(gè)月，觀察組再次發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者1 例，復(fù)發(fā)率為2.22%（1/45），對照組再次發(fā)生8 例，復(fù)發(fā)率為16.67%（8/48）。觀察組近期復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2＝4.015，P＜0.05）。

2.4 兩組不良事件發(fā)生比較 所有患者均無因不良反應(yīng)退出者。對照組和觀察組均有4 例出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，未處理自行緩解。對照組有3 例、觀察組2 例出現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 倍內(nèi)升高，給予保肝治療后好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%較對照組14.58%低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽（MSU）與局部微環(huán)境相互作用引起的炎癥反應(yīng)，典型的病理生理標(biāo)志是大量中性粒細(xì)胞積聚到滑膜和關(guān)節(jié)液中[2]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“熱痹”范疇，痰濁內(nèi)生，凝滯于關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痹痛，治療原則為清熱利濕、解毒消腫。

目前臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首選秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。出自《普濟(jì)方》的經(jīng)典方劑四妙丸擅解濕熱壅盛所致的“痹證”，在下肢關(guān)節(jié)麻木或疼痛的治療中具有獨(dú)到優(yōu)勢[3～4]。由于四妙丸湯劑的應(yīng)用不便，我們采用四妙丸水丸配合非甾體類抗炎藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，觀察四妙丸水丸能否在治療中起到增效的作用。

四妙丸中蒼術(shù)清熱燥濕、利水滲濕、燥濕健脾；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，且具有消炎殺菌作用；牛膝祛除濕熱、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)化筋骨，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；薏苡仁祛濕熱而利筋絡(luò)，現(xiàn)代藥理學(xué)證明薏苡仁具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。有研究[5]指出薏苡素可能通過抑制前列腺素、一氧化氮、過氧化物及炎癥因子的合成，從而減輕急性炎癥反應(yīng)。從四味藥物的功效可知整方有清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋利痹之功效[3，6]。袁曉等[7]的研究證明“ 加味四妙丸”主要通過抑制“TLR4/NF-κB”信號通路，從而抑制IL-1β、TNF-α的產(chǎn)生，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。曹雯等[8]的研究認(rèn)為四妙散通過清熱利濕，調(diào)控體內(nèi)炎癥因子，參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可以調(diào)控尿酸代謝。

本研究顯示兩組患者的癥狀均在用藥后24 h內(nèi)得到迅速緩解，1 周內(nèi)疼痛基本緩解。兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮在聯(lián)合塞來昔布的治療中，四妙丸水丸的增效作用尚不明顯。經(jīng)過生活干預(yù)及藥物治療后，兩組患者的尿酸顯著下降，兩組治療后尿酸比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮四妙丸水丸對塞來昔布降尿酸無明顯增效作用。治療后隨訪觀察3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），考慮四妙丸水丸可能在預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)方面發(fā)揮了作用。有研究[9]認(rèn)為濕熱夾瘀、瘀血內(nèi)伏是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，伏邪是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要條件。四妙丸扶助正氣，溫補(bǔ)肝腎，活血利濕通絡(luò)，通暢三焦，旨在清除濕熱、痰濁、瘀血之邪，諸藥配伍使?jié)駸岬靡孕够?，痹癥得以清除。筆者認(rèn)為堅(jiān)持小劑量長期間隔服用四妙丸或許能減少急性痛風(fēng)的復(fù)發(fā)。由于納入樣本量和研究周期有限，四妙丸水丸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效有待日后優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，并結(jié)合前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。