萬俊義，張戈軍，潘湘斌， 李守軍， 宋會(huì)軍， 高華偉

經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)治療肺動(dòng)脈分支狹窄成功率低、再狹窄率高，尤其是對(duì)于一些復(fù)雜先天性心臟病外科術(shù)后的肺動(dòng)脈分支狹窄，再次手術(shù)處理肺動(dòng)脈分支狹窄風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多[1]。1991 年以來，置入支架治療肺動(dòng)脈狹窄已成為該類疾病的首選方法[2]，目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用于治療肺動(dòng)脈狹窄的支架，均非為專門設(shè)計(jì)，存在一定的局限性。2014年9 月至2016 年12 月，我院應(yīng)用新型Pul-Stent 肺動(dòng)脈支架治療16 例外科術(shù)后肺動(dòng)脈分支狹窄患者，取得良好的療效。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2014 年9 月至2016 年12 月期間，先天性心臟病外科術(shù)后肺動(dòng)脈分支狹窄、行新型Pul-Stent 支架置入術(shù)患者16 例，男10 例，女6 例；年齡18 個(gè)月～33 歲（112.1±101.7 個(gè)月）；身高77～168（122.9±34.7）cm；體 重9.2～78.0（29.0±20.4）kg。16 例患者均為先天性心臟病外科術(shù)后，其中法樂四聯(lián)癥術(shù)后6 例，肺動(dòng)脈閉鎖術(shù)后7 例，右心室雙出口術(shù)后2 例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后1 例。術(shù)前所有病例接受體格檢查、心電圖、X 線胸片、超聲心動(dòng)圖、CT 或心血管造影檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或監(jiān)護(hù)人術(shù)前簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合以下條件之一：（1）依據(jù)影像學(xué)可以診斷肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支狹窄（狹窄程度≥50%）；（2）導(dǎo)管檢查跨狹窄段壓力階差≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）導(dǎo)管檢查右心室收縮壓等于或大于主動(dòng)脈收縮壓的50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)鈷合金過敏者；（2）抗血小板、抗凝治療禁忌者；（3）靶血管嚴(yán)重鈣化病變；（4）心肺功能不能耐受手術(shù)者；（5）對(duì)比劑過敏；（6）研究者認(rèn)為不宜參加本臨床試驗(yàn)的患者。

材料的選擇：本研究所用新型Pul-Stent 肺動(dòng)脈支架由北京邁迪頂峰科技有限公司研制，該支架采用鈷基合金材料激光雕刻而成，屬于球囊擴(kuò)張型支架，分為S、M、L 三類，可分次擴(kuò)張，最大擴(kuò)張直徑分別為12 mm、16 mm、22 mm，每一類支架長(zhǎng)度有15 mm、20 mm、25 mm、30 mm、35 mm、40 mm等規(guī)格。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管根據(jù)支架大小選用BIB 球囊、Z-Med Ⅱ球囊（NuMed，美國(guó)）或Admiral Xtreme 球囊（INVATEC，意大利）。支架輸送鞘管選用Mullins輸送長(zhǎng)鞘（Cook，美國(guó)）或房間隔缺損封堵輸送長(zhǎng)鞘（深圳先健科技公司）。

介入治療方法：所有患者均在全麻、氣管插管下，穿刺股靜脈或股動(dòng)、靜脈并肝素化（75～100 U/kg），行常規(guī)左、右心導(dǎo)管檢查，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓力，測(cè)右心室、肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈壓力，計(jì)算跨狹窄段壓力階差。行右心室和（或）主肺動(dòng)脈、左或右肺動(dòng)脈造影等，判斷病變的位置和狹窄的程度，測(cè)量狹窄段直徑、長(zhǎng)度及臨近狹窄處血管直徑。造影后再根據(jù)每一病變的特點(diǎn)選擇支架型號(hào)，球囊導(dǎo)管直徑以臨近狹窄處血管直徑?jīng)Q定，支架長(zhǎng)度的選擇根據(jù)狹窄長(zhǎng)度決定；輸送鞘管難以通過的患者先選用較小直徑Admiral Xtreme 球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使長(zhǎng)鞘管能夠順利沿加硬導(dǎo)絲通過狹窄段，再將裝載了支架的球囊導(dǎo)管沿交換導(dǎo)絲通過長(zhǎng)鞘管放置于肺動(dòng)脈分支的狹窄段。手推對(duì)比劑進(jìn)行定位，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張球囊導(dǎo)管使支架擴(kuò)張，置入后重復(fù)測(cè)壓及造影評(píng)價(jià)療效。

定義: 主要指標(biāo)：本臨床試驗(yàn)有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中支架擴(kuò)張術(shù)成功率。支架擴(kuò)張術(shù)成功的定義：在術(shù)中支架被傳送到病變部位擴(kuò)張后，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中任意一條即可。（1）術(shù)中以右心導(dǎo)管檢測(cè)，放置支架后狹窄近遠(yuǎn)端壓差下降≥50%。（2）術(shù)中經(jīng)肺動(dòng)脈造影檢測(cè)，放置支架后原狹窄段血管腔內(nèi)徑增大≥50%。（3）右心室收縮壓與主動(dòng)脈收縮壓比值下降≥20%。次要指標(biāo)為術(shù)后支架再狹窄，診斷方式：隨訪3、6 及12 個(gè)月，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查支架內(nèi)壓差比術(shù)后即刻支架內(nèi)壓差增高50%，則可判定為疑似再狹窄。疑似再狹窄時(shí)行心血管造影檢查，造影檢查置入支架段血管內(nèi)徑最小處，有效管腔直徑變化率≥30% [有效管腔直徑變化率=（術(shù)后即刻支架內(nèi)最小管腔直徑-隨訪時(shí)支架內(nèi)最小管腔直徑）/術(shù)后即刻支架內(nèi)最小管腔直徑×100%]，判定為再狹窄。

術(shù)后治療：術(shù)后當(dāng)日及次日靜脈給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣 0.1 ml/10 kg，12 h 一次，共兩次，手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后6 個(gè)月給予阿司匹林3～5 mg/kg，每天一次。

隨訪：（1）即刻隨訪：術(shù)后當(dāng)日及次日通過X 線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查觀察支架位置、有無胸腔積液及有無心包積液并測(cè)定心室收縮功能等。（2）常規(guī)隨訪：術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖及X 線胸片，6 個(gè)月同時(shí)行CT 或心血管造影檢查觀察支架有無移位、斷裂、塌陷或再狹窄，測(cè)定該部位的壓力階差。（3）以后再根據(jù)情況每半年或1 年隨訪1 次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16 例患者術(shù)中支架置入情況： 16 例患者置入支架16 枚，成功率100%，其中8 例置入左肺動(dòng)脈，8例置入右肺動(dòng)脈。S 型支架5 枚，M 型支架11 枚；其中15 例應(yīng)用Z-Med Ⅱ球囊、1 例應(yīng)用16 mm×35 mm BIB 球囊擴(kuò)張置入支架，輸送鞘為8～12 F。5 例選用Admiral Xtreme 球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使長(zhǎng)鞘管能夠順利沿加硬導(dǎo)絲通過狹窄段。14 例為經(jīng)導(dǎo)管股靜脈途徑介入治療（圖1）。2 例左肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的低齡、低體質(zhì)量患兒，外科術(shù)中置入肺動(dòng)脈支架（圖2）。

16 例患者術(shù)中心導(dǎo)管檢查結(jié)果：跨狹窄處壓差由術(shù)前（58.6±28.1）mmHg 降至（9.9±18.3）mm Hg、肺動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑由（3.7±1.7）mm 上升至（9.5±1.8）mm、右心室收縮壓／主動(dòng)脈收縮壓比值由術(shù)前0.91±0.22 降為0.72±0.18，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01）。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管右肺動(dòng)脈置入Pul-Stent 支架前后造影圖

圖2 外科術(shù)中左肺動(dòng)脈置入Pul-Stent 支架前后造影圖

16 例患者術(shù)中并發(fā)癥：本組病例中1 例氣管內(nèi)少許出血，經(jīng)負(fù)壓吸引及正壓通氣后出血停止，可能與導(dǎo)絲插入過深損傷肺動(dòng)脈末梢分支有關(guān)；1 例支架脫載，采用介入方法抓捕成功重新放置（圖3）。術(shù)后未發(fā)生支架移位、斷裂、塌陷等并發(fā)癥。

16 例患者的隨訪結(jié)果：平均隨訪時(shí)間1 年，1例支架阻塞對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈血流行外科脈動(dòng)脈成形術(shù)。3 例（3/5）肺動(dòng)脈閉鎖行姑息性右心室流出道重建術(shù)患者未完成二期根治術(shù)。術(shù)后當(dāng)日及次日：16 例患者X 線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查未見支架移位；術(shù)后3 個(gè)月隨訪：2 例失訪，10 例（10/12）患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示支架通暢；術(shù)后6 個(gè)月隨訪，10 例（10/12）患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示有2 例支架血管疑似再狹窄；術(shù)后12 個(gè)月隨訪：失訪1 例，11 例（11/12）患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示2 例患者支架內(nèi)血管疑似再狹窄，經(jīng)心血管造影判定支架內(nèi)血管再狹窄，狹窄率為18.18%（2/11），再次行球囊擴(kuò)張術(shù)成功（圖4）。

圖3 Pul-Stent 支架移位，重新放置前后造影圖

圖4 右肺動(dòng)脈置入Pul-Stent 支架（M30）術(shù)后再狹窄，行球囊再擴(kuò)張前后造影圖

3 討論

復(fù)雜先天性心臟病外科術(shù)后殘余的肺動(dòng)脈狹窄是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，再次手術(shù)處理肺動(dòng)脈分支狹窄風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，單純球囊血管成形術(shù)效果往往不理想，再狹窄發(fā)生率高[1,3-4]。自1991 年O'Laughlin 等[2]報(bào)道首例支架成功應(yīng)用于肺動(dòng)脈狹窄的患者以來，肺動(dòng)脈支架已成為肺動(dòng)脈分支狹窄的有效治療方法[5-7]。

Pul-Stent 支架是一種專門設(shè)計(jì)用于肺動(dòng)脈狹窄的鈷基合金、激光切割支架，具有良好的生物相容性、足夠的徑向支撐強(qiáng)度、良好的顯影性能的特點(diǎn)；相對(duì)于閉環(huán)設(shè)計(jì)的Palmaz 支架、CP 支架，采用半開環(huán)設(shè)計(jì)的Pul-Stent 支架具有良好的柔順性、較小的軸向縮短率，有利于術(shù)中定位及釋放；S、M、L三種系列設(shè)計(jì)，每個(gè)系列的長(zhǎng)度有六種型號(hào)，可以滿足各種狹窄病變的需求。本組研究顯示，該支架還具有以下特點(diǎn)：（1）輸送系統(tǒng)較小，可用于低體重患兒。本組患兒最輕體重僅9.2 kg；除1 例應(yīng)用BIB球囊的患者需要12 F 輸送鞘管外，其余所用輸送鞘管8～10 F。（2）支架支撐力好，擴(kuò)張后支架成形理想，隨訪中未見支架塌陷；（3）具有良好的X 線可視性；（4）可再次擴(kuò)張直至最大直徑，適應(yīng)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育；（5）術(shù)中操作簡(jiǎn)便，未見嚴(yán)重血管損傷、惡性心律失常等術(shù)中操作并發(fā)癥；（6）臨床治療效果滿意，支架置入后，跨狹窄處壓差、肺動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑皆有明顯改善。但是，Pul-Stent 支架仍然可能會(huì)存在支架血栓形成、支架移位、磁共振檢查偽影等金屬支架的固有缺陷。Pul-Stent 支架基于降低支架血栓化的設(shè)計(jì)理念，表面較光滑，故固定于球囊上比較困難，在輸送過程中容易出現(xiàn)支架球囊分離，試驗(yàn)初期本組有1 例出現(xiàn)支架脫載重新放置成功，之后病例在支架固定后輕微擴(kuò)張球囊兩端起到保護(hù)作用，未再出現(xiàn)支架遞送過程中支架與球囊脫離現(xiàn)象。

球囊的選擇一般遵從以下原則：（1）球囊的直徑須足夠大以保證支架的固定，球囊的直徑通常為狹窄兩端正常肺血管內(nèi)徑的110%～120%；（2）通常球囊長(zhǎng)度略長(zhǎng)于支架的長(zhǎng)度，過長(zhǎng)的球囊可導(dǎo)致支架斷裂，過短的球囊則易導(dǎo)致支架移位[8]。對(duì)于左、右肺動(dòng)脈狹窄的患者，單側(cè)支架置入可能會(huì)阻塞對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈血流，此時(shí)可考慮左、右肺動(dòng)脈同時(shí)置入支架，同步進(jìn)行球囊擴(kuò)張。本組1 例于右肺動(dòng)脈置入支架患者12 月隨訪超聲心動(dòng)圖提示左肺動(dòng)脈阻塞無血流信號(hào)，外科行左肺動(dòng)脈成形術(shù)，提示此類患者更適合左、右肺動(dòng)脈同時(shí)置入支架[9]。

外科術(shù)后肺動(dòng)脈狹窄的位置、形態(tài)及長(zhǎng)度各不相同，且多為低齡、低體重患兒，故肺動(dòng)脈支架置入術(shù)具有一定難度和挑戰(zhàn)性。術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以支架移位和球囊破裂常見[5,9-10]。支架移位可發(fā)生在輸送過程中、球囊擴(kuò)張時(shí)、球囊及導(dǎo)絲回撤時(shí)各個(gè)階段，因而操作過程中要注意每個(gè)細(xì)節(jié)。球囊選擇過短或支架球囊分離時(shí)，球囊擴(kuò)張破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。氣管內(nèi)出血也是一種值得重視的并發(fā)癥，原因可能與支架置入后過度擴(kuò)張、支撐導(dǎo)絲插入過深、支架置入后肺血管再灌注損傷等有關(guān)。低體重患兒外周血管通路受限、難以通過的嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄處或合并需要外科手術(shù)處理的病變時(shí)，可通過“鑲嵌治療”的模式在手術(shù)中放置[11-12]。本組有2 例患兒于外科術(shù)中置入肺動(dòng)脈支架。

肺動(dòng)脈支架置入術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥是支架內(nèi)再狹窄，主要是由于膠原過度合成促使新生內(nèi)膜增生所致[13]。也與抗凝藥物的使用不當(dāng)及選擇的支架類型有關(guān)。同時(shí)，對(duì)于兒童及嬰幼兒病例，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，支架置入部位也會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性狹窄。為解決這一問題，新型Pul-Stent 允許支架置入術(shù)后再次球囊擴(kuò)張。本組有2 例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次應(yīng)用球囊擴(kuò)張取得良好的效果，但仍需要長(zhǎng)期隨訪。

總之，作為一種專門設(shè)計(jì)用于肺動(dòng)脈狹窄的支架，初步的臨床應(yīng)用顯示，Pul-Stent 支架置入術(shù)成功率高、操作便捷、擴(kuò)張效果良好，并且隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要可再次進(jìn)一步擴(kuò)張。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突