李慕子，劉垚，徐楠，王劍鵬，江勇，潘湘斌，逄坤靜

二尖瓣狹窄（MS）是常見的心臟瓣膜病之一。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)（PBMV）無需外科開胸及體外循環(huán)，對于瓣膜條件好且沒有禁忌證的患者已推薦為首選治療方法，但全程經(jīng)X 線透視引導(dǎo)，具有輻射損傷及應(yīng)用對比劑等不良影響[1]。隨著超聲儀器圖像分辨率的提高，近年來單純依賴超聲引導(dǎo)下的介入手術(shù)已獲得成功并且發(fā)展迅速[2-4]，我院也已成功開展單純超聲引導(dǎo)下的PBMV[5]。本研究旨在通過比較兩種PBMV 的手術(shù)療效、并發(fā)癥等情況，以探討單純超聲引導(dǎo)下PBMV 的有效性與安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：回顧性選取2016 年11 月至2018年3 月期間阜外醫(yī)院接受單純超聲引導(dǎo)下行PBMV的風(fēng)濕性MS 患者21 例（單純超聲引導(dǎo)組），年齡（44.81±8.80）歲；另外，選擇同期在X 線透視引導(dǎo)下行PBMV 的77 例患者作為對照（X 線引導(dǎo)組），年齡（48.23±11.05）歲。

手術(shù)適應(yīng)證[1]：（1）有相關(guān)臨床癥狀；（2）二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；（3）二尖瓣瓣膜條件較好：Wilkins 評分＜10 分。排除標準[1]：（1）左心房內(nèi)血栓形成；（2）中度以上的二尖瓣反流；（3）二尖瓣嚴重鈣化或非聯(lián)合部的融合；（4）合并嚴重的主動脈瓣和（或）三尖瓣疾??；（5）合并冠心病需冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會批準。

手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均進行完整的超聲心動圖檢查，評估二尖瓣葉增厚及鈣化情況、二尖瓣口面積及血流跨瓣壓差、其他瓣膜形態(tài)及功能、室壁運動及心室收縮功能等。

單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮PBMV：患者取仰臥位，右下肢穿刺點局部麻醉，如經(jīng)胸超聲無法獲得滿意圖像，則全麻氣管插管經(jīng)食管超聲引導(dǎo)。穿刺右側(cè)股靜脈，置入下肢動脈鞘，通過動脈鞘置入多功能導(dǎo)管及導(dǎo)絲進入右心房。在超聲引導(dǎo)下交換房間隔穿刺鞘及針，超聲定位后于房間隔卵圓窩薄弱處穿刺房間隔（圖1A、1B）。穿刺成功后依次置入左心房導(dǎo)絲、擴張鞘及Inoue 球囊導(dǎo)管系統(tǒng)（圖2A、2B），退出左心房導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下球囊通過二尖瓣（圖2C、2D），充盈球囊持續(xù)約5 s 后吸癟撤出球囊（圖2E、2F），隨后超聲測量二尖瓣瓣口面積、流速及平均壓差，評估二尖瓣反流情況，若瓣口擴張滿意則退出球囊。退出輸送系統(tǒng)，壓迫止血，繃帶包扎。

X 線透視引導(dǎo)經(jīng)皮PMBV：局麻后右股靜脈穿刺插管，行右心導(dǎo)管檢查，測量肺動脈壓、肺毛細血管楔壓等。經(jīng)右股靜脈送入穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，測量左心房壓，然后經(jīng)導(dǎo)絲送入Inoue球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，在熒屏連續(xù)監(jiān)視下充盈球囊擴張二尖瓣瓣口。擴張結(jié)束后重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，復(fù)查超聲觀察擴張效果，若瓣口擴張滿意則退出球囊。退出輸送系統(tǒng)，壓迫止血，繃帶包扎。

術(shù)后隨訪：所有患者均術(shù)后1 個月門診復(fù)查隨訪，包括臨床體檢、超聲心動圖、X 線胸片及心電圖。

圖1 單純超聲引導(dǎo)下二尖瓣球囊擴張影像

圖2 單純超聲引導(dǎo)下二尖瓣球囊擴張影像

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，手術(shù)前后同組數(shù)據(jù)采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、及術(shù)前從參數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

單純超聲引導(dǎo)組及X 線引導(dǎo)組手術(shù)成功率分別為95%（20/21）、97%（75/77），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組各有1 例患者因房間隔穿刺困難而未成功完成手術(shù)，X 線引導(dǎo)組另有1 例患者因瓣口擴張無效果且二尖瓣反流量增加而未成功。兩種方式在手術(shù)時間、球囊直徑、住院天數(shù)、總花費方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。在手術(shù)效果方面，術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積及二尖瓣平均跨瓣壓差兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。在X 線透視時間方面，X 線引導(dǎo)組平均X 線透視時間為（25.01±4.81）min，單純超聲引導(dǎo)組透視時間為0 min，全程均在超聲引導(dǎo)下完成手術(shù)。在并發(fā)癥方面，兩組患者均未出現(xiàn)心包填塞、瓣膜穿孔、腱索斷裂等嚴重并發(fā)癥。單純超聲引導(dǎo)組中1例（4.8%）患者出現(xiàn)穿刺點血腫，X 線引導(dǎo)組中1 例（1.3%）患者出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢局限性深靜脈血栓形成，1 例（1.3%）穿刺點血腫，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在新發(fā)二尖瓣反流方面，單純超聲引導(dǎo)組出現(xiàn)3 例（14.3%）擴張后新發(fā)二尖瓣少量或少中量反流，沒有出現(xiàn)中量及以上反流；X 線引導(dǎo)組出現(xiàn)24 例（31.2%）擴張后新發(fā)二尖瓣少量或少中量反流，以及5 例（6.5%）二尖瓣中量反流，共29 例（37.7%）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

所有患者于術(shù)后1 個月門診復(fù)查，兩組患者二尖瓣瓣口面積及二尖瓣平均跨瓣壓差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表3），且均未出現(xiàn)心包積液、二尖瓣中度以上反流等并發(fā)癥。X 線引導(dǎo)組中5 例（6.5%）發(fā)生二尖瓣中度反流的患者，術(shù)后1 個月隨訪反流量均沒有明顯增加。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)前參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及術(shù)前參數(shù)比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

注：與超聲引導(dǎo)組比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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表3 兩組患者術(shù)后1 個月隨訪情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后1 個月隨訪情況比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

風(fēng)濕性MS 仍然是發(fā)展中國家較為常見的心臟瓣膜病。對于瓣膜條件好的單純性MS 患者，X 線透視引導(dǎo)下PBMV 已推薦為首選治療方法，但仍有受到放射性損傷以及使用對比劑等缺點[1]。近年來，單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病的介入治療已相對成熟，特別適用于孕婦、對比劑過敏以及腎功能不全等患者[2-3]。隨著超聲儀器分辨率的提高以及手術(shù)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下介入操作經(jīng)驗的增加，我們利用單純超聲引導(dǎo)下行PBMV 治療MS 已經(jīng)取得了良好的結(jié)果[5]。

本研究顯示單純超聲引導(dǎo)組與X 線引導(dǎo)組的手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后二尖瓣瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差、住院天數(shù)、總花費等方面是相似的，顯示了超聲引導(dǎo)下PBMV 與傳統(tǒng)X 線透視引導(dǎo)下手術(shù)同樣安全、有效。房間隔穿刺是PBMV中的關(guān)鍵步驟，傳統(tǒng)放射線下通過左心房定位法、右心房定位法等方法定位房間隔，可能會出現(xiàn)左心房輪廓不明確等情況。超聲可以通過四腔心、雙房及上下腔多切面顯示穿刺針是否位于卵圓窩薄弱處，通過“帳篷樣”征象顯示穿刺針位置更為簡單有效[6-7]，增加了手術(shù)安全性，減少了穿刺房間隔相關(guān)的并發(fā)癥，不過本研究中兩組患者均未出現(xiàn)心包填塞等嚴重并發(fā)癥。此外，當球囊預(yù)充后，超聲可以清楚顯示球囊位置，使球囊正中位于二尖瓣瓣口。由于超聲可以確切的顯示球囊的定位，從而避免球囊在瓣下擴張導(dǎo)致的腱索斷裂或乳頭肌損傷的嚴重并發(fā)癥。每次球囊擴張后超聲可以及時評估測量二尖瓣瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差及反流情況，如擴張效果滿意或者出現(xiàn)二尖瓣反流則停止再次擴張，從而防止二尖瓣反流量增加。本研究中在二尖瓣反流量增加的并發(fā)癥方面單純超聲引導(dǎo)組優(yōu)于X 線引導(dǎo)組，可能是由X 線透視引導(dǎo)下無法及時評估二尖瓣口擴張情況及反流情況，而多次重復(fù)擴張所致。X 線引導(dǎo)組中5 例二尖瓣出現(xiàn)中量反流的患者，可能發(fā)生二尖瓣細小腱索斷裂或瓣葉輕度撕裂。在透視下球囊與二尖瓣口的位置難于確定，可能發(fā)生球囊放置不到位，發(fā)生瓣下擴張的情況，可以通過先預(yù)充球囊，拉至球囊至瓣口，再順序充盈球囊，或通過超聲觀察二尖瓣球囊是否置于瓣口中央而減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)前超聲準確評估瓣口面積，二尖瓣Wilkins 評分，選擇適宜的患者及球囊對于減少并發(fā)癥的發(fā)生也十分重要。對于Wilkins 評分大于10 分的患者，球囊擴張效果不明顯且發(fā)生并發(fā)癥的幾率增加。

由于經(jīng)胸超聲聲窗不滿意的患者需要全麻氣管插管，因此會使患者的總費用及住院時間增加，但本研究中絕大部分患者（90%，19/21）在仰臥位下均能獲得足夠質(zhì)量的圖像，因此兩組患者的總花費及住院天數(shù)方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在單純超聲引導(dǎo)下，患者與術(shù)者均無需輻射暴露，X 線透視時間與X 線引導(dǎo)組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。且超聲下引導(dǎo)不需要大型設(shè)備相關(guān)成本，不需要特定的導(dǎo)管室與雜交手術(shù)室，因此總體成本效益可能更高。

但單純超聲引導(dǎo)下PBMV 對術(shù)者要求高，需要對PBMV 高度熟練，且對超聲圖像有一定的了解。尤其在房間隔穿刺過程中，術(shù)者需要通過超聲圖像準確定位穿刺點，熟悉穿刺方法，以防止心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，單純超聲引導(dǎo)下PBMV 需要患者經(jīng)胸聲窗條件較好，當圖像不清晰時則需要經(jīng)食管超聲引導(dǎo)，增加了患者的麻醉風(fēng)險以及治療費用。本研究中單純超聲引導(dǎo)組患者例數(shù)較少，為單中心研究，對于超聲引導(dǎo)下的PBMV 的手術(shù)效果及安全性，還需要通過多中心、大樣本量試驗進一步驗證。

本研究顯示單純超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)X 線透視引導(dǎo)下的PBMV 具有相同的療效，且在輕微并發(fā)癥與輻射暴露方面更有優(yōu)勢，具有良好的安全性及有效性，具有廣闊的發(fā)展及應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突