張博，潘曉芳，孫飛一，于昊，林海龍，鄭曉群，隋春興，趙媞，賈曉東，劉琳，趙巖

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）是當(dāng)今冠心病治療的基石，但無論血管成形技術(shù)再成功，也不能徹底解決冠心病的全部病理及病理生理問題，因?yàn)榻鉀Q血管局部的狹窄或閉塞不能從根本上解決冠脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。因此術(shù)后仍可以出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或血栓，殘余病變進(jìn)展、新發(fā)病變等情況，這些情況往往會(huì)導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，甚至急性冠脈綜合征和猝死[1-3]。部分患者術(shù)后的再發(fā)或殘余缺血導(dǎo)致的癥狀及心電圖改變并不典型。因此，用一種有效并適宜的手段早期檢出PCI 后的嚴(yán)重冠脈病變成為術(shù)后管理和二級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)。本研究以PCI 后冠脈造影（CAG）或冠脈CT 血管造影（CTA）結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)， 對180 例PCI后患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（exercise stress echocardiography，ESE） 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)心電圖（exercise electrocardiography，ExECG）檢查，評價(jià)該技術(shù)對此類患者冠脈嚴(yán)重病變評估的安全性及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

研究對象：選取我院2012 年至2018 年間PCI后患者180 例，其中門診患者61 例，住院患者119 例，男性142 例（78.9%）；平均年齡（59±10）歲(27～79 歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有新發(fā)或未緩解的胸痛和（或）胸悶癥狀或新發(fā)ST 段改變；（2）驗(yàn)前概率評分（pretest probability，PTP）位于15%～85%之間；（3）檢測時(shí)，患者的高血壓、心功能不全、嚴(yán)重心律失常及不穩(wěn)定性心絞痛等均得到良好的控制。180 例患者伴有高血壓96 例（53.3%），糖尿病54例（30.0%），血脂異常41 例（22.8%），冠心病家族史34 例（18.9%），吸煙史96 例（53.3%）。陳舊性心肌梗死病史81 例（45.0%），靜息心電圖異常59 例（32.8%）；靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常72 例（40.0%）；左心室射血分?jǐn)?shù)41%～72%。PTP 在17%～84%之間。既往行PCI 原因中心肌梗死90 例（50.0%），不穩(wěn)定性心絞痛88 例（48.9%），穩(wěn)定性心絞痛2 例（1.1%）；置入金屬裸支架8 例（4.4%），藥物洗脫支架172 例（95.6%）；單支病變92 例（51.1%），多支病變88 例（48.9%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病及肺原性心臟病、心包炎等。

儀器：使用Toshiba Artida-880 彩色超聲診斷儀（日本），內(nèi)置運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分析軟件，探頭頻率2～4 MHz，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷設(shè)備采用美國GE 公司生產(chǎn)的Marguette T-2100 自動(dòng)平板跑步機(jī)，配有運(yùn)動(dòng)心電圖操作系統(tǒng)，另配藥品車及除顫儀；試驗(yàn)由1 位超聲醫(yī)生和1 位臨床醫(yī)生操作。

ESE 及ExECG 檢查流程：患者檢查前均停用β 受體阻滯劑至少24 小時(shí)。運(yùn)動(dòng)前簽署知情同意書后連接打印心電圖并測量血壓。在負(fù)荷模式下采集心尖四腔、兩腔、胸骨旁左心室長軸、乳頭肌短軸切面動(dòng)態(tài)圖像各至少三個(gè)心動(dòng)周期。完成上述檢測后，患者移到踏板上，選擇Bruce 運(yùn)動(dòng)方案并激活踏板，臨床醫(yī)生監(jiān)測和記錄全過程心電圖并測各階段血壓。運(yùn)動(dòng)終止后即刻取左側(cè)臥位再次獲取上述切面圖像。運(yùn)動(dòng)后圖像采集于運(yùn)動(dòng)終止后1 分鐘內(nèi)完成[4]。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：達(dá)到目標(biāo)心率[（220-年齡）×85%]次/min；其他嚴(yán)重并發(fā)癥；患者勞累無法堅(jiān)持[4]。

ESE 及ExECG 結(jié)果分析：應(yīng)用軟件將運(yùn)動(dòng)前后超聲圖像進(jìn)行對比，對左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度、增厚率、心腔大小進(jìn)行分析。室壁運(yùn)動(dòng)分析采用美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦的16 節(jié)段評分法[5]，室壁運(yùn)動(dòng)異常程度越重分?jǐn)?shù)越高，提示缺血越嚴(yán)重。當(dāng)誘導(dǎo)出新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛟械漠惓３潭燃又貢r(shí)分值相應(yīng)增加，即陽性結(jié)果。室壁與冠脈供血關(guān)系根據(jù)2015 年ASE 腔室定量指南[6]。ExECG 結(jié)果分析：與靜息狀態(tài)相比ST 段于運(yùn)動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)水平型或下斜型下移超過1 mm 判定為陽性結(jié)果[4]。超聲結(jié)果由2 位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立分析，如果意見不一致加入第3 位醫(yī)生評判結(jié)果。

CAG 和冠脈CTA：在負(fù)荷試驗(yàn)后一個(gè)月內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)方法行選擇性CAG 或行冠脈CTA 檢查，嚴(yán)重冠脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）發(fā)現(xiàn)至少一支心外膜下主要冠脈或其主要分支內(nèi)徑減少≥70%；（2）左主干內(nèi)徑減少≥50%[1，7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的指標(biāo)為敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性和陰性預(yù)測值。另隨機(jī)抽取20 例患者圖像用于超聲結(jié)果在觀察者間的一致性評價(jià)，兩位醫(yī)生根據(jù)圖像判斷是否有室壁運(yùn)動(dòng)積分變化的定性指標(biāo)一致性評價(jià)Kappa 值為0.76。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180 例患者的CAG/CTA 檢測結(jié)果： 180 例患者負(fù)荷試驗(yàn)檢查時(shí)間距離最后一次PCI 時(shí)間為3 個(gè)月～10 年，平均3.4 年。126 例（70.0%）行CAG，54 例行CTA（30.0%)，經(jīng)兩者證實(shí)嚴(yán)重冠脈病變者67 例（37.2%）， 其中單支病變39 例，多支病變28 例；左前降支病變51 支，左回旋支病變28 支，右冠脈病變39 支，左主干病變1 支；其中新發(fā)病變87 處，未處理的殘余病變22 處，支架內(nèi)狹窄或血栓14 處。與無冠脈嚴(yán)重病變者（n=113）比較，性別、吸煙、糖尿病史、冠心病家族史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；而陳舊性心肌梗死、靜息心電圖異常、靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。

表1 180 例患者中有無嚴(yán)重冠脈病變者的一般臨床資料比較 [例（%）]

180 例 患 者ESE 及ExECG 結(jié) 果：180 例 患 者中150 例（83.3%）達(dá)到目標(biāo)心率；30 例（16.7%）因出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛癥狀或勞累無法堅(jiān)持而提前終止。180 例患者均可獲得基本滿意的超聲圖像。ESE陽性66 例（36.7%），診斷敏感度76.1%，特異度86.7%，陽性預(yù)測值77.3%，陰性預(yù)測值86.0%，準(zhǔn)確性82.8%。180 例患者的ExECG 結(jié)果均可解讀，陽性76 例（42.2%），診斷敏感度59.7%，特異度68.1%，陽性預(yù)測值54.1%，陰性預(yù)測值74.0%，準(zhǔn)確性65.0%（表2）。ESE 及ExECG 結(jié)果一致的病例112 例（62.2%），當(dāng)二者結(jié)論一致時(shí)聯(lián)合診斷PCI 后嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的敏感度達(dá)85.3%，特異度達(dá)89.7%，陽性預(yù)測值達(dá)78.4%，陰性預(yù)測值達(dá)93.3%，準(zhǔn)確性達(dá)88.4%。在51 例ESE 真陽性病變中ESE 結(jié)果可以對病變血管進(jìn)行定位（圖1）。

檢測的安全性：180 例患者試驗(yàn)過程中出現(xiàn)1 例（0.6%）室性心動(dòng)過速，3 例（1.7%）頻發(fā)室性早搏，均于試驗(yàn)結(jié)束后恢復(fù)正常。

表2 ESE 與ExECG 診斷PCI 后嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值比較(n=180）

圖1 1 例患者ESE 檢出左心室壁缺血節(jié)段與CAG 結(jié)果

3 討論

眾所周知PCI 是冠心病治療的里程碑，2017 年我國PCI 病例數(shù)達(dá)到75 萬余例，且該數(shù)據(jù)一直呈上升趨勢[8-9]。但對于支架再狹窄，新發(fā)和殘余病變及無法干預(yù)的犯罪血管仍需進(jìn)行評估[1,10]。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)心絞痛的患者50%需再次血運(yùn)重建，嚴(yán)重病變患者會(huì)明顯受益[1,10]，故如何早期發(fā)現(xiàn)該類患者并通過冠脈功能評價(jià)為選擇合理治療方案提供依據(jù)就顯得尤為重要。

CAG 能從解剖角度準(zhǔn)確評價(jià)冠脈病變，但其費(fèi)用與醫(yī)源性傷害對其作為一種初篩和隨訪手段是一種限制，一般不推薦用于PTP 較低或僅以心電圖ST段改變來就診的患者[11]。冠脈CTA 的陰性預(yù)測值高，但支架偽影、鈣化、輻射也是影響其應(yīng)用的不利因素[11]。ExECG 是一種在我國開展較早的無創(chuàng)檢查技術(shù)，但研究證實(shí)ST 段變化及運(yùn)動(dòng)中是否出現(xiàn)癥狀在診斷術(shù)后再狹窄敏感度及特異度方面均不高[1]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。其原因除因高血壓，左心室肥厚、過度通氣等因素影響導(dǎo)致的假性ST 段下移外，可能還與PCI 后患者靜息ST-T 改變比例較高和梗死心肌離子通道異常有關(guān)[1,12]，本研究中59 例（32.8%）患者靜息心電圖有異常改變，是導(dǎo)致ExECG 漏診的主要原因。

與上述技術(shù)相比，ESE 在無輻射、性價(jià)比、無藥物副作用等方面更具優(yōu)勢[4]，在檢測心肌缺血方面已成為國外心臟無創(chuàng)功能檢查中的常規(guī)手段。2014 年歐洲血運(yùn)重建指南提出PCI 后如出現(xiàn)癥狀需要盡早進(jìn)行負(fù)荷影像試驗(yàn)，無癥狀者于兩年后常規(guī)進(jìn)行ESE 檢查也可能是受益的，我國指南亦持類似觀點(diǎn)[1,10]。

本研究結(jié)果顯示ESE 診斷PCI 后嚴(yán)重病變的敏感度及特異度均較高，這與國外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[1,13]。ESE 還可以根據(jù)誘發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常的位置及范圍推斷病變位置及嚴(yán)重程度，在治療前為臨床提供病變相關(guān)信息。在假陽性病例中，2 例因心尖內(nèi)膜顯示不清晰導(dǎo)致誤判；4 例下壁基底段假陽性考慮可能與負(fù)荷狀態(tài)下下壁生理性運(yùn)動(dòng)延遲相關(guān)。假陰性病例中5 例為慢性閉塞性病變，CAG 可見豐富的側(cè)支循環(huán)；9 例因出現(xiàn)癥狀或運(yùn)動(dòng)能力不足提前終止運(yùn)動(dòng)致使心率未達(dá)標(biāo)；3 例為管徑較細(xì)，供血范圍小的旋支病變。以上假陽性及假陰性的原因均在以往的文獻(xiàn)中有過報(bào)道[4,14]。另外本研究40.0%病例具有靜息節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，其中漏誤診比例相對較高，其原因可能是：對運(yùn)動(dòng)減低的節(jié)段中殘余存活心肌對其功能有多大作用很難評估，即使出現(xiàn)缺血但也未必會(huì)引起運(yùn)動(dòng)的改變；單憑肉眼判斷對運(yùn)動(dòng)減低節(jié)段負(fù)荷后的輕度變化難以做到精確，受檢查者主觀因素影響較大；異常節(jié)段還受周圍運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)節(jié)段牽拉影響。所以針對靜息室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段，ESE 診斷效能會(huì)一定程度下降，需要再仔細(xì)分析其他相關(guān)缺血證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，ESE 和ExECG 結(jié)果一致時(shí)的診斷效能較任何一種單一檢查高，說明雙陽性或雙陰性的診斷更加可靠；根據(jù)穩(wěn)定性冠心病指南，對于ESE 和ExECG 結(jié)論不一致的患者，建議行冠脈CTA 或CAG 檢查[11]。另據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道平板ESE安全性較好，在包括陳舊性心肌梗死或射血分?jǐn)?shù)減低的PCI 后患者中極少發(fā)生不良事件，本研究僅有1 例右冠脈支架再狹窄患者在試驗(yàn)恢復(fù)期出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，且于休息后很快恢復(fù)正常，說明只要明確排除急性冠脈綜合征，對于癥狀穩(wěn)定的PCI 后患者ESE 可以安全應(yīng)用[15]。

綜上所述，ESE 符合患者日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，容易達(dá)到目標(biāo)心率誘導(dǎo)缺血發(fā)生，安全性、準(zhǔn)確性均較高[1]。除了出現(xiàn)癥狀的患者外，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，指南要求在PCI 后早期評估手術(shù)效果及病變進(jìn)展[1,9,16]，臨床醫(yī)生會(huì)面臨過多過早有創(chuàng)檢查與及時(shí)準(zhǔn)確篩出再發(fā)缺血的困境，本研究結(jié)果顯示ESE 可作為解決該困境的一種適宜評估手段，應(yīng)優(yōu)先使用。另外根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，ESE 結(jié)合超聲造影、斑點(diǎn)追蹤等技術(shù)有希望進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，這應(yīng)是本技術(shù)未來的研究方向[17-18]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突