李星星 吳旸 范宗靜 崔杰 劉琴瑤 李拯宇 李明軒 李巖

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性。 方法 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普期刊資源整合平臺（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）等電子數(shù)據(jù)庫，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，選取慢性心力衰竭中醫(yī)證型與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性的文獻(xiàn)資料，檢索時間為建庫至2018年8月。由2名研究生根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立檢索和篩選文獻(xiàn)，依據(jù)Newcastle-Ottawa Scale評分對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，最后采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 納入9篇文獻(xiàn)，共971例患者。所納文獻(xiàn)組間基線均具有可比性。慢性心力衰竭陽虛水泛證分別與心肺氣虛證[MD = -11.47，95%CI（-15.52， -7.42），P < 0.000 01]、氣陰兩虛證[MD = -8.75，95%CI（-10.72，-6.78），P < 0.000 01]、氣虛血瘀證[MD =-7.33，95%CI（-8.07，-6.59），P < 0.000 01]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;敏感性分析后結(jié)論統(tǒng)一，漏斗圖顯示部分存在發(fā)表偏倚。 結(jié)論 左室射血分?jǐn)?shù)偏低可作為慢性心力衰竭陽虛水泛證客觀化參考指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞] 左室射血分?jǐn)?shù);慢性心力衰竭;心肺氣虛證;氣陰兩虛證;氣虛血瘀證;陽虛水泛證;Meta分析

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0143-05

Meta-analysis of correlation between TCM syndromes and left ventricular ejection fraction in chronic heart failure

LI Xingxing1*? ?WU Yang2*? ?FAN Zongjing2? ?CUI Jie2? ?LIU Qinyao2? ?LI Zhengyu1? ?LI Mingxuan1? ?LI Yan2

1.The Second Clinical Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Cardiology， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the correlation between TCM syndromes and left ventricular ejection fraction in chronic heart failure. Methods The electronic databases such as CNKI， VIP， Wanfang and PubMed were retrieved by computer， and the references included in the literature were retrieved. Literature data on correlation between TCM syndromes of chronic heart failure and left ventricular ejection fraction were selected. The retrieval time was from the establishment of database to August 2018. Two graduate students independently searched and screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria. The quality of the included literature was evaluated according to Newcastle-Ottawa Scale score. Finally， RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis. Results A total of 9 articles with 971 patients were enrolled. The baselines included in the literature were comparable. Chronic heart failure with syndrome of water overflowing due to yang deficiency was compared with syndrome of qi deficiency of heart and lung [MD = -11.47， 95%CI （-15.52， -7.42）， P < 0.000 01]， syndrome of deficiency both qi and yin [MD = -8.75， 95%CI （-10.72， -6.78）， P < 0.000 01]， syndrome of blood stasis due to qi deficiency [MD =-7.33， 95%CI （-8.07， -6.59）， P < 0.000 01] respectively， the difference was statistically significant. The sensitivity analysis was consistent， the funnel plot showed partial publication bias. Conclusion The low left ventricular ejection fraction can be used as one of the reference indicators for the objective diagnosis of chronic heart failure.

[Key words] Left ventricular ejection fraction; Chronic heart failure; Syndrome of qi deficiency of heart and lung; Syndrome of deficiency of both qi and yin; Syndrome of blood stasis due to qi deficiency; Syndrome of water overflowing due to yang deficiency; Meta analysis

慢性心力衰竭（CHF）是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)減少的臨床綜合征[1]，是各類心血管疾病嚴(yán)重表現(xiàn)和晚期階段[2]。2018年發(fā)表的《中國心血管病報告2017》指出，我國現(xiàn)有心力衰竭患者450萬[3]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是每搏輸出量占心室舒張末期容積的百分比，反映心肌收縮力。中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭的病機(jī)早期為氣虛，中期為氣陰兩虛、氣虛血瘀，晚期以心陽虛衰為主[4]。已有大量研究表明CHF中醫(yī)證型與LVEF具有相關(guān)性，但樣本量小，研究結(jié)果指導(dǎo)臨床有限。故本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價CHF中醫(yī)證型與LVEF的相關(guān)性，為CHF中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)建立以及中醫(yī)藥治療CHF的推廣提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，時間限定為建庫至2018年8月，數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普期刊資源整合平臺（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed），并追蹤參考文獻(xiàn)。英文檢索式：#1“Hearth Failure”O(jiān)R“Cardiac Failure”O(jiān)R“Congestive Heart Failure”O(jiān)R“Right-Sided Heart Failure”O(jiān)R“Left-Sided Heart Failure”;#2“Ejection fraction”O(jiān)R“Echocardiography”O(jiān)R“Objective indicator” OR “Indicator”;#3“TCM syndrome”O(jiān)R“syndrome”;#4 #1 and #2 and #3。中文檢索式：#1“心力衰竭”或“心衰”;#2“射血分?jǐn)?shù)”或“心臟超聲”或“客觀指標(biāo)”或“指標(biāo)”;#3“中醫(yī)”或“證型”或“證候”;#4 #1和#2和#3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對象明確診斷為CHF;②研究內(nèi)容為CHF中醫(yī)證型與LVEF的相關(guān)性;③語種為中英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①重復(fù)報道、質(zhì)量差、報道數(shù)據(jù)少而無法采用的文獻(xiàn);②綜述，動物實(shí)驗(yàn)，醫(yī)案分析，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整以及無法獲得全文的文獻(xiàn);③目標(biāo)疾病與CHF無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并互相核對，如遇分歧，由本團(tuán)隊(duì)中經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方討論決定。提取資料主要包括：①所納文獻(xiàn)的基本特征，包括題目、作者、發(fā)表時間;②NOS評分要素;③CHF中醫(yī)證型名稱、LVEF以及樣本量。

1.4 質(zhì)量評價

用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦文獻(xiàn)質(zhì)量量表對納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）為標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量。研究對象的選擇：①病例確定恰當(dāng);②病例的代表性;③對照的選擇是同一人群;④對照組無目標(biāo)疾病。組間可比性：①控制了最重要的混雜因素;②控制其他任何混雜因素。暴露因素的測量：①有固定檔案記錄;②采用相同方法確定暴露因素;③兩組無應(yīng)答率相同。每項(xiàng)1分，滿分為9分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，7～9分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。本研究觀察指標(biāo)為連續(xù)性變量資料，采用均數(shù)差（MD）表示，測量單位不同時，采用標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差（SMD）;各效應(yīng)量以95%的可信區(qū)間（CI）描述。對納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用Q統(tǒng)計量檢驗(yàn)法，P > 0.10，I2 < 50%時，可認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;如P ≤ 0.10，I2 ≥ 50%時，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)886篇，最終納入9篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本信息及質(zhì)量評價

最終納入9篇文獻(xiàn)，評分為5～<7分，屬于高質(zhì)量研究，具體文獻(xiàn)基本特征及分?jǐn)?shù)見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 陽虛水泛證與心肺氣虛證比較? 有3篇文獻(xiàn)[7-8，13]涉及陽虛水泛證與心肺氣虛證，合計147例患者。采用Q統(tǒng)計量檢驗(yàn)法（P = 0.0004，I2 = 77%），表明納入研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -11.47，95%CI（-15.52，-7.42），P < 0.000 01）]。見圖2。

2.3.2 陽虛水泛證和氣陰兩虛證比較? 7篇文獻(xiàn)[5-6，8-11，13]報道了陽虛水泛證和氣陰兩虛證，共477例患者。采用Q統(tǒng)計量檢驗(yàn)法（P = 0.0009，I2 = 74%），提示納入研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD = -8.75，95%CI（-10.72，-6.78），P < 0.000 01]。見圖3。

2.3.3 陽虛水泛證與氣虛血瘀證比較? 8篇文獻(xiàn)[5-6，8-13]報道了陽虛水泛證和氣虛血瘀證，共555例患者。采用Q統(tǒng)計量檢驗(yàn)法（P = 0.13，I2 = 37%），納入研究具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -7.33，95%CI（-8.07，-6.59），P < 0.000 01]。見圖4。

2.4 發(fā)表偏倚

2.4.1 陽虛水泛證與氣陰兩虛證? 結(jié)果顯示，所納文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（圖5），可能與納入文獻(xiàn)的樣本量少、陽性結(jié)果較陰性結(jié)果更易發(fā)表有關(guān)。

2.4.2 陽虛水泛證與氣虛血瘀證? 結(jié)果顯示，所納文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚（圖6）。因陽虛水泛證與心肺氣虛證比較涉及文獻(xiàn)只有3篇，故不做漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2.5 敏感性分析

三組采用不同統(tǒng)計方式和效應(yīng)模型的敏感性分析均未從實(shí)質(zhì)上改變Meta分析結(jié)果，提示研究結(jié)果可靠。具體情況見表2。

3 討論

3.1 研究臨床意義

中醫(yī)學(xué)某種意義上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)范疇[14]，中醫(yī)證候客觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是促使中醫(yī)走向世界，提高中醫(yī)臨床療效的必要舉措[15]。CHF中醫(yī)證型與LVEF相關(guān)性的研究屬于中醫(yī)證型客觀化研究的一部分，是近幾年的研究熱點(diǎn)。本研究通過Cochrane手冊的Meta分析方法系統(tǒng)評價CHF中醫(yī)證候與LVEF的相關(guān)性。結(jié)果提示，CHF中醫(yī)證型與LVEF之間具有相關(guān)性，且LVEF越低，考慮為陽虛水泛證的概率越高?？勺鳛镃HF中醫(yī)證型客觀指標(biāo)，這與臨床觀察結(jié)果一致，可為臨床CHF辨證論治提供循證參考。

3.2 CHF中醫(yī)證型與LVEF相關(guān)性

CHF是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病進(jìn)展的結(jié)局[16]，其中醫(yī)證型可概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛3種基本證型[17]。LVEF評估心力衰竭患者的病情，中醫(yī)證型的不同也可作為判斷CHF患者病情嚴(yán)重程度的依據(jù)。因此，探討CHF中醫(yī)證型與心臟超聲指標(biāo)關(guān)系具有必要性[18]。

3.3 研究局限性

本研究納入的文獻(xiàn)為中醫(yī)證候?qū)W的一部分，與西醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)相比，中醫(yī)證候研究缺少完善的研究評價標(biāo)準(zhǔn)，因此需要進(jìn)一步完善研究偏倚評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究存在部分發(fā)表偏倚，可能與陽性結(jié)果易發(fā)表且部分研究樣本量小、實(shí)施過程不嚴(yán)格有關(guān)。目前中醫(yī)證型與現(xiàn)代化指標(biāo)關(guān)系的研究難以實(shí)現(xiàn)隨機(jī)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明LVEF偏低為CHF陽虛水泛證客觀參考指標(biāo)之一。因本研究尚有局限性，有待更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、大樣本量、多中心的研究加以證實(shí)。

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