陳 琳，鄭 丹,呂宗杰

(重慶市婦幼保健院藥劑科 401147)

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)生率約15%[1]；流產(chǎn)的原因可能與染色體異常、子宮內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌功能異常、感染等相關(guān)[2]。感染雖然是流產(chǎn)的一個(gè)因素，但如果先兆流產(chǎn)患者盲目的使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)從而引發(fā)孕婦下生殖道細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，加上孕婦機(jī)體防御病原菌能力的降低，反而引起了子宮炎癥，導(dǎo)致流產(chǎn)[3]。因此，先兆流產(chǎn)患者合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)本院2017年8月至2018年2月住院治療的69例先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行分析，探討抗菌藥物在治療先兆流產(chǎn)的時(shí)機(jī)選擇以及感染指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者保胎結(jié)局中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年8月至2018年2月住院治療的69例先兆流產(chǎn)患者，皆符合先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)先兆流產(chǎn)42例，自然妊娠先兆流產(chǎn)27例。平均孕周為(11.46±5.13)周，孕周小于或等于12周的34例，孕周大于12周的35例。保胎失敗的13例。

1.2宮頸分泌物培養(yǎng) 研究69例患者宮頸分泌物的送檢情況，觀察宮頸分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率及病原菌的檢出情況。

1.3抗菌藥物使用對(duì)先兆流產(chǎn)結(jié)局的影響 將69例患者分成使用抗菌藥物組和未使用抗菌藥物組，分別觀察其保胎成功與失敗的情況。保胎成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為胚胎情況發(fā)育良好、陰道流血減少或無(wú)陰道流血、無(wú)腹痛，保胎失敗的標(biāo)準(zhǔn)為胎膜早破、自然流產(chǎn)。

1.4先兆流產(chǎn)患者抗菌藥物使用時(shí)機(jī)選擇 以白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分率(NEUT%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的值是否正常為標(biāo)準(zhǔn)，將69例患者分成正常組與異常組，再分別觀察兩組的保胎情況及抗菌藥物使用情況。正常組的判斷標(biāo)準(zhǔn)為WBC<12×109/L、NEUT(%)<82%、CRP<10 mg/L，且3個(gè)指標(biāo)都同時(shí)正常，異常組的判斷標(biāo)準(zhǔn)為3個(gè)指標(biāo)其中之一異常。

1.5感染指標(biāo)及臨床表現(xiàn)在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者保胎結(jié)局中的作用 將69例患者的WBC、NEUT%、CRP的變化趨勢(shì)及體溫、腹痛、陰道炎、宮頸炎的情況根據(jù)保胎結(jié)局分成保胎成功組與保胎失敗組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察感染指標(biāo)及臨床表現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)保胎結(jié)局的影響。

2 結(jié) 果

2.1宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果及病原菌 宮頸分泌物送檢25例，送檢率為36.2%，其中9例培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為36.0%。保胎失敗的13例中，宮頸分泌物送檢8例，培養(yǎng)陽(yáng)性4例，陽(yáng)性率為50.0%。培養(yǎng)出的病原菌包括假絲酵母菌3例、無(wú)乳鏈球菌2例、肺炎克雷伯菌2例、大腸埃希菌1例、糞腸球菌1例、表皮葡萄球菌1例。其中1例培養(yǎng)出2種細(xì)菌。

2.2抗菌藥物使用對(duì)先兆流產(chǎn)結(jié)局的影響 使用抗菌藥物組29例，其中保胎成功的21例，保胎成功率為72.4%；未使用抗菌藥物組40例，其中保胎成功的35例，保胎成功率為87.5%。見(jiàn)表1。

2.3感染指標(biāo)對(duì)保胎結(jié)局的影響及抗菌藥物使用情況 感染指標(biāo)正常組有37例，其中保胎成功的37例，保胎成功率100.0%；感染指標(biāo)異常組有32例，其中保胎成功的19例，保胎成功率59.4%。兩組的抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。感染指標(biāo)正常組與感染指標(biāo)異常組的保胎結(jié)局比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.521，P<0.05)。

表1 兩組保胎結(jié)局及抗菌藥物使用情況比較

2.4感染指標(biāo)及臨床表現(xiàn)在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者保胎結(jié)局中的作用 按保胎結(jié)局進(jìn)行分組，保胎成功組56例，保胎失敗組13例。WBC在保胎成功組中逐漸升高的有4例，在保胎失敗組中逐漸升高的有0例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.971,P>0.05)；NEUT%在保胎成功組中逐漸升高的有2例，在保胎失敗組中逐漸升高的有2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.967,P>0.05)；CRP在保胎成功組中逐漸升高的有4例，在保胎失敗組中逐漸升高的有7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.865，P<0.05)；在保胎成功組中體溫升高的有4例，在保胎失敗組中體溫升高的有5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.572，P<0.05)；在保胎成功組中有腹痛表現(xiàn)的有25例，在保胎失敗組中有腹痛表現(xiàn)的有8例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.207，P>0.05)；69例患者中，診斷為陰道炎的有1例，無(wú)宮頸炎診斷的病例。

3 討 論

LLINS等[5]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)和死胎與妊娠期間的細(xì)菌感染有關(guān)；該研究顯示在妊娠24周的無(wú)莢膜流感嗜血桿菌疾病與胎兒流產(chǎn)(93.6%)和極度早產(chǎn)(6.4%)有關(guān)，在妊娠后半期中的無(wú)莢膜流感嗜血桿菌感染與28例病例中28.6%的早產(chǎn)及7.1%的死胎有關(guān)[5]。

通過(guò)比較使用抗菌藥物組與未使用抗菌藥物組先兆流產(chǎn)患者臨床轉(zhuǎn)歸的結(jié)果顯示，未使用組的保胎成功率大于使用組，這是由于未使用組中感染指標(biāo)(WBC、NEUT%、CRP)正常的患者占了大部分(77.5%)。說(shuō)明雖然感染是先兆流產(chǎn)的原因之一，但不是所有先兆流產(chǎn)都需要使用抗菌藥物，先兆流產(chǎn)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀及感染指標(biāo)綜合評(píng)判后方可使用抗菌藥物。

感染指標(biāo)正常組，保胎成功率100.0%，感染指標(biāo)異常組保胎成功率59.4%，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明當(dāng)感染指標(biāo)同時(shí)正常時(shí)(WBC<12×109/L、NEUT%<82%、CRP<10 mg/L)，先兆流產(chǎn)患者不需要使用抗菌藥物，但其中之一異常時(shí)可能需要使用抗菌藥物。自然妊娠8周開(kāi)始，孕婦的WBC開(kāi)始生理性的增高，其中又主要是中性粒細(xì)胞的升高[6]。因此當(dāng)先兆流產(chǎn)患者WBC>12×109/L、NEUT%>82%時(shí)，是由于感染引起的還是生理性增高引起的，是否需要抗菌藥物，需要進(jìn)一步的研究。

本研究中宮頸分泌物培養(yǎng)出的病原菌除肺炎克雷伯菌外，其余全部都是陰道的正常菌群，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的一致[7-8]。下生殖道與外界相通，本身就存在病原菌，通過(guò)取宮頸分泌物或陰道分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)先兆流產(chǎn)患者抗菌藥物的選用意義不大。先兆流產(chǎn)抗菌藥物的品種選擇，國(guó)內(nèi)少見(jiàn)權(quán)威報(bào)道。OU等[9]研究了抗菌藥物對(duì)23例早期先兆流產(chǎn)合并有自然流產(chǎn)史的作用，結(jié)果表明早期使用阿莫西林+紅霉素或阿莫西林+克林霉素對(duì)先兆流產(chǎn)患者有較好的臨床結(jié)局。先兆流產(chǎn)感染的病原學(xué)及抗菌藥物選擇未見(jiàn)權(quán)威報(bào)道，需進(jìn)一步研究。

在前面的討論中已提到當(dāng)感染指標(biāo)其中之一異常時(shí)，保胎可能會(huì)失敗，但由于不同的感染指標(biāo)之間以及感染指標(biāo)與臨床表現(xiàn)之間的變化趨勢(shì)不一定一致，因此哪項(xiàng)指標(biāo)或臨床表現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)保胎結(jié)局更有意義就顯得尤為重要。通過(guò)上述的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP的變化趨勢(shì)、體溫的升高在保胎成功組與保胎失敗組中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而WBC、NEUT%、腹痛在兩組中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明CRP的變化趨勢(shì)、體溫的升高對(duì)預(yù)測(cè)保胎結(jié)局有一定的意義[10-11]。JAUNIAUX等[12]研究了超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)對(duì)預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者保胎失敗中的作用，通過(guò)回顧性的研究，表明研究組的hs-CRP水平顯著高于對(duì)照組,而研究組流產(chǎn)率更高。

綜上所述，先兆流產(chǎn)與感染密切相關(guān)，但當(dāng)先兆流產(chǎn)患者所有的感染指標(biāo)都正常時(shí)無(wú)需使用抗菌藥物，當(dāng)先兆流產(chǎn)患者合并WBC>12×109/L或NEUT(%)>82%或CRP>10 mg/L且體溫及PCT正常時(shí)，是由于感染引起的還是生理性增高引起的，是否需要使用抗菌藥物，需要進(jìn)一步的研究。在正常使用其他保胎藥物的情況下，感染指標(biāo)異常組保胎成功率為59.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常組的100.0%，是由于抗菌藥物選擇不合理還是其他原因，需要進(jìn)一步研究。