劉增強(qiáng),岳新鵬,王少華,巨 濤△

(1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西咸陽 712000;2.陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)課教學(xué)一部， 陜西咸陽 712000)

腦出血卒中起病急，致死率、致殘率高，患者常伴有多種并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的為肺炎。卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指卒中患者在急性期并發(fā)的下呼吸道繼發(fā)性感染，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。SAP的治療主要包括對癥支持治療和早期抗菌藥物治療，但單純使用抗菌藥物治療無法控制卒中誘導(dǎo)的免疫抑制，常得不到理想的治療效果。脾多肽注射液是一種雙向免疫調(diào)節(jié)藥物，對于急性腦出血相關(guān)性肺炎患者具有輔助治療的作用[2]。清道夫受體CD163屬于跨膜糖蛋白，可溶性CD163(sCD163)在診斷感染性疾病方面有重要意義，對預(yù)測SAP患者病死率有一定價值，也可反映肺炎的嚴(yán)重程度[3]。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1,TREM-1)屬于免疫球蛋白超家族，機(jī)體遭受感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)并釋放到血液及體液中，誘導(dǎo)痰sTREM-1水平能夠反映肺炎患者的預(yù)后。本研究通過脾多肽注射液輔助治療SAP，觀察其臨床療效及對sTREM-1、sCD163水平的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取延安大學(xué)咸陽醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的108例急性SAP患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組54例。其中觀察組男37例，女17例，平均年齡(58.61±6.03)歲； APCHEⅡ評分平均(28.60±3.01)分。對照組男35例，女19例，平均年齡(57.84±6.02)歲；APCHEⅡ評分平均(29.45±4.39)分。兩組患者的性別(χ2= 0.167，P=0.683)、年齡(t=0.664，P=0.508)、APCHEⅡ評分(t=1.173，P=0.244)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)延安大學(xué)咸陽醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦出血治療指南》[4]腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血前已有肺部感染者；(2)合并慢性阻塞性肺炎；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)對本研究方案藥物過敏。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均取痰液進(jìn)行藥敏試驗，給予相同的常規(guī)治療與對癥治療，包括維持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、積極治療原發(fā)疾病與并發(fā)癥。對照組根據(jù)痰藥敏試驗結(jié)果加用敏感抗菌藥物；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用脾多肽注射液(吉林豐生制藥有限公司生產(chǎn)，每支2 mL，國藥準(zhǔn)字H22026497)，將10 mL脾多肽注射液溶于500 mL的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈滴注，每天1次。兩組患者均治療10 d。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床指標(biāo) 統(tǒng)計入院當(dāng)天與治療10 d后兩組患者白細(xì)胞計數(shù)，觀察兩組患者咳嗽緩解及退熱時間。

1.2.2.2臨床療效 所有患者臨床療效于治療10 d后按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行評價。治愈：患者肺部感染的癥狀體征及實驗室檢查均無異常；顯效：患者癥狀體征基本恢復(fù)正常，僅有咳嗽等輕微臨床癥狀。改善：患者病情有所好轉(zhuǎn)；無效：患者病情無明顯改善或反而加重?？傆行?(治愈+顯效+改善)/總例數(shù)×100%。

1.2.2.3血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平 兩組患者入院當(dāng)天與住院治療10 d后，清晨空腹時取靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清hs-CRP、TNF-α水平。

1.2.2.4誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平 兩組患者入院當(dāng)天與住院治療10 d后，超聲霧化后留取誘導(dǎo)痰，使用50 cm 標(biāo)準(zhǔn)氣管吸管，插入氣管至阻力顯著處，緩慢向肺內(nèi)注入5 mL無菌生理鹽水，停留4～5 s后吸取氣道分泌物，將分泌物2 000 r/min離心處理后-80℃低溫保存。采用ELISA檢測痰中sTREM-1、sCD163 水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo) 觀察組、對照組治療后白細(xì)胞計數(shù)均顯著低于治療前(P=0.000)，且觀察組治療后的白細(xì)胞計數(shù)、咳嗽緩解時間、退熱時間顯著低于對照組(P=0.000)。見表1、2。

表1 兩組患者白細(xì)胞計數(shù)比較

表2 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較

2.2臨床療效 對照組總有效率為75.9%，觀察組的總有效率為94.4%，觀察組有效率顯著高于對照組(χ2=7.337，P=0.007)。見表3。

2.3血清hs-CRP、TNF-α水平 治療后兩組hs-CRP、TNF-α均下降(P=0.000)，且觀察組顯著低于對照組(P=0.000)。見表4。

2.4誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平 治療后兩組誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163均下降(P=0.000)，且觀察組顯著低于對照組(P=0.000)。見表5。

2.5誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平改變與血清hs-CRP、TNF-α水平改變的相關(guān)性 誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平改變與血清hs-CRP、TNF-α水平改變均呈正相關(guān)(P=0.000)。見表6。

表3 臨床有效率比較[n(%)]

表4 血清hs-CRP、TNF-α水平比較

表5 誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平比較

表6 誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163水平改變與血清hs-CRP、

3 討 論

SAP是腦出血的重要并發(fā)癥，也是患者急性期的重要死亡原因[7]。急性腦出血患者由于顱內(nèi)壓升高，會導(dǎo)致肺部淤血，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，增加肺部感染的風(fēng)險[8]。患者治療過程中需要長期臥床，易出現(xiàn)誤吸與食管反流，而意識障礙的患者吞咽、咳嗽功能障礙，食物、痰液無法排出呼吸道，易引發(fā)肺部感染[9]。腦出血灶局部炎性因子聚集，激活患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，會在一定程度上抑制患者細(xì)胞免疫功能，從而降低機(jī)體免疫防御能力，使患者易遭受病原體感染[10]。

SAP進(jìn)展過程中伴隨著TNF-α等炎性介質(zhì)的釋放，hs-CRP是常用的監(jiān)測機(jī)體炎性狀態(tài)的指標(biāo)，在腦卒中患者中hs-CRP 可促進(jìn)組織因子的釋放，導(dǎo)致凝血反應(yīng)失調(diào)，從而加重腦血管缺血。SAP常規(guī)治療以抗菌藥物和卒中治療為主，但無法有效減少內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放。脾多肽可雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，在感染的治療中，能夠修復(fù)失衡的免疫系統(tǒng)，加強(qiáng)機(jī)體對感染的抵抗能力，對于急性腦出血相關(guān)性肺炎患者具有輔助治療的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后白細(xì)胞計數(shù)、咳嗽緩解時間、退熱時間顯著低于對照組，治療有效率顯著高于對照組，且治療后觀察組hs-CRP、TNF-α顯著低于對照組，與脾多肽在急性腦出血致全身炎性反應(yīng)綜合征中作用的研究結(jié)果相符[2]。分析其原因，脾多肽可以加強(qiáng)患者非特異性免疫能力，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的成熟與分化，提高其抗原抗體結(jié)合能力，同時增強(qiáng)淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞免疫功能，使機(jī)體的抗感染能力增強(qiáng)，打斷炎性的“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，降低hs-CRP、TNF-α水平，使臨床癥狀得到緩解。

sTREM-1與感染的發(fā)生密切相關(guān)[11]。sTREM-1在成熟中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的細(xì)胞膜表達(dá)；在機(jī)體感染時，TREM-1的表達(dá)明顯增強(qiáng)，會釋放更多的sTREM-1進(jìn)入血液。有研究顯示，誘導(dǎo)痰sTREM-1可作為肺炎的診斷標(biāo)志物，且與患者的病情呈正相關(guān)[12]。謝娟等[13]研究顯示，sTREM-1是診斷SAP的有效標(biāo)志物。清道夫受體CD163是單核巨噬細(xì)胞表達(dá)的跨膜糖蛋白，急性腦出血發(fā)生時，在炎性作用下，單核巨噬細(xì)胞表面的CD163分子脫落進(jìn)入體液，sCD163水平升高，因此，sCD163對腦卒中具有重要診斷價值。同時，sCD163在診斷感染性疾病方面有重要意義，誘導(dǎo)痰sCD163水平也可反映肺炎的嚴(yán)重程度，并且可用于評估患者的預(yù)后。相關(guān)研究表明，sCD163在SAP的早期診斷和預(yù)后評估中均有重要的價值[3,14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163均下降，且觀察組顯著低于對照組，sTREM-1、sCD163水平改變與血清hs-CRP、TNF-α水平改變均呈正相關(guān)。脾多肽能增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能，提高抗感染能力，快速清除外來抗原，從而避免單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞被激活，降低sTREM-1、sCD163的表達(dá)水平。同時，sTREM-1、sCD163作為促炎性因子級聯(lián)反應(yīng)的一環(huán)，其水平降低抑制了促炎介質(zhì)的不斷釋放，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡，避免形成惡性循環(huán)，提高治療效果。

綜上所述，脾多肽注射液輔助治療急性腦出血SAP，可以提高患者的免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，減輕炎性反應(yīng)，降低sTREM-1、sCD163水平，值得臨床推廣。