羅德勝，徐宏濤，章平祿，胡 平，曹海波，鄭晶晶

(浙江省麗水市中心醫(yī)院胃腸外科 323000)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)和向年輕化發(fā)展，病死率極高，手術(shù)是治療胃癌的最主要方法[1]。加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念于 2001 年由丹麥外科醫(yī)生提出[2]。該方法通過(guò)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，有效改善患者的預(yù)后[3-4]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，胃癌手術(shù)中也逐漸開(kāi)始推廣ERAS。本文旨在探討和分析ERAS理念圍術(shù)期管理對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2017年12月在本院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，ERAS組80例，其中男53例，女27例，年齡41～73歲，平均(58.62±6.83)歲；傳統(tǒng)組80例，其中男46例，女34例，年齡44～76歲，平均(55.78±7.96)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)本院病理診斷確診為胃癌；成功進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤疾病的患者；術(shù)前接受輔助化療或者放療的患者；有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤存在周圍浸潤(rùn)而合并切除其他臟器者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行姑息性手術(shù)患者。整個(gè)研究過(guò)程取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且經(jīng)患者知曉并且簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤TNM分期、腫瘤大小、吻合方式、術(shù)前是否有合并癥、中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法 ERAS組采用ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期管理，傳統(tǒng)組則按照傳統(tǒng)理念進(jìn)行圍術(shù)期管理。

1.2.1傳統(tǒng)組 給予患者常規(guī)治療，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行傳統(tǒng)健康宣教，根據(jù)血生化指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況并給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前留置胃管，術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食、水12 h；術(shù)中常規(guī)室溫控制、全身麻醉，輸液速度及量未強(qiáng)調(diào)，術(shù)后鎮(zhèn)痛包括靜脈鎮(zhèn)痛泵+阿片類及非阿片類藥物；術(shù)后常規(guī)留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、引流管及導(dǎo)尿管，胃管根據(jù)引流量、性質(zhì)及排氣時(shí)間來(lái)決定拔除時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)管待患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食后予拔除，導(dǎo)尿管常規(guī)3～4 d后去除；術(shù)后待患者排氣后給予患者少量進(jìn)食水，根據(jù)進(jìn)食情況逐漸加量；根據(jù)患者意愿活動(dòng)，一般臥床3～4 d，活動(dòng)量未要求。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=80)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

1.2.2ERAS組 給予患者ERAS護(hù)理，術(shù)前與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通交流，告知患者整個(gè)圍術(shù)期過(guò)程及注意事項(xiàng)，減少患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(2002年版)評(píng)估，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：對(duì)無(wú)便秘史患者無(wú)須進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸以及口服瀉藥等；術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，對(duì)無(wú)糖尿病患者，術(shù)前1晚22：00時(shí)口服10%葡萄糖注射液1 000 mL，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖300 mL。主刀醫(yī)師根據(jù)患者的術(shù)中具體情況決定是否放置腹腔引流管，根據(jù)患者引流液的量及性質(zhì)、血生化指標(biāo)包括炎癥指標(biāo)，血清淀粉酶及引流液淀粉酶情況綜合評(píng)估引流管的拔除時(shí)間。避免術(shù)中出現(xiàn)低溫，應(yīng)做好相應(yīng)的保溫措施；目標(biāo)導(dǎo)向性液體輸入，防止不足或過(guò)多。術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛盡量選取非甾體類止痛藥物，減少阿片類藥物的使用。術(shù)后根據(jù)胃腸造影情況，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，予口香糖假飼，術(shù)后盡量鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前：患者年齡、性別、BMI、腫瘤病理組織類型、有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、肺病等基礎(chǔ)疾病；術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合方式、腫瘤最大徑；術(shù)后：疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS評(píng)分,0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯)、并發(fā)癥情況、首次肛門排氣時(shí)間、炎癥指標(biāo)、血清蛋白值、住院時(shí)間、病理分期、住院費(fèi)用、1個(gè)月內(nèi)再入院率。其中并發(fā)癥包括有吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔感染、腸梗阻、術(shù)后出血及胃潴留等，是否因本次疾病行再次手術(shù)治療，1個(gè)月住院情況。隨訪方式：出院后2周返院門診隨診．并根據(jù)術(shù)后分期采取化療等進(jìn)一步治療措施，術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.4出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 出院基本標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)須液體治療,恢復(fù)半流質(zhì)飲食,經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛,傷口愈合佳,無(wú)感染證據(jù),器官功能狀態(tài)良好,可自由活動(dòng)；針對(duì)ERAS患者應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪和監(jiān)測(cè),通過(guò)電話或門診指導(dǎo)患者對(duì)切口的護(hù)理，出院后48 h內(nèi)電話隨訪，出院后2周進(jìn)行門診隨訪，為有再入院指征的患者建立加速入院綠色通道。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)中補(bǔ)液量較傳統(tǒng)組低[(1 535.62±328.65)mLvs. (2 326.73±572.81)mL，P<0.01]，術(shù)后留置引流管數(shù)量較傳統(tǒng)組少[(0.87±0.54)根vs. (1.97±0.38)根，P<0.01]，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后情況的比較 ERAS組患者的住院時(shí)間(6.52±2.41)d、肛門排氣時(shí)間(2.98±0.56)d短于傳統(tǒng)組(9.89±3.69)d、(3.79±1.43)d，ERAS組的住院費(fèi)用較傳統(tǒng)組更少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ERAS組和傳統(tǒng)組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后出血發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.493，P>0.05)，見(jiàn)表4。出院后1個(gè)月，ERAS組再入院率為3.8%(3/80)，傳統(tǒng)組為1.3%(1/80)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

表5 NRS疼痛評(píng)分及血清蛋白值比較

表6 炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及血清蛋白值比較 ERAS組患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛評(píng)分與傳統(tǒng)組對(duì)比均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ERAS組患者在術(shù)后1、3、5 d檢測(cè)的血清前清蛋白值和血清清蛋白值均較傳統(tǒng)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6兩組患者術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組患者在術(shù)后1、3、5 d檢測(cè)的炎癥指標(biāo)[包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)]比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

3 討 論

ERAS是指為促進(jìn)患者加速康復(fù)，在圍術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，從而減輕患者心理生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低能量損耗，改善器官功能紊亂，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS理念貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，可有效促進(jìn)患者病情的緩解和康復(fù)[5-6]。胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，治療該疾病的首選措施為腹腔鏡胃癌根治術(shù)[7]。有研究指出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期采用ERAS理念管理，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，減少患者術(shù)后心理以及生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，促使患者得到加速康復(fù)[8-9]。

人體血清前清蛋白主要由肝臟合成，是一種低分子量的血漿蛋白，又稱維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或甲狀腺聯(lián)結(jié)前清蛋白，它是一種評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效果很好的指標(biāo)[10]。當(dāng)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良早期時(shí)，血清中前清蛋白的水平明顯下降。胃癌是惡性腫瘤，屬于消耗性疾病，所以胃癌患者的血清前清蛋白水平較低。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)患有肝癌、胃癌等消耗性疾病，即蛋白質(zhì)水平較低患者，如果在癌癥早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法，其治療效果可能會(huì)得到較大的改善[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，血清前清蛋白是胃癌患者預(yù)后獨(dú)立影響因素，低水平血清前清蛋白胃癌患者的生存期較正?；颊唢@著縮短[12]。本研究中采用的ERAS理念，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)康復(fù)治療，包括術(shù)前心肺功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究結(jié)果表明，ERAS組術(shù)后的血清前清蛋白及血清清蛋白水平較傳統(tǒng)組明顯增加，這將有助于患者術(shù)后的康復(fù)。

白細(xì)胞(WBC)參與機(jī)體的防御功能，WBC總數(shù)及各種WBC比例的變化，是應(yīng)激反應(yīng)中的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。生理?xiàng)l件下血清CRP水平很低，CRP水平升高提示機(jī)體炎性活動(dòng)，一般在損傷初期迅速升高，24～48 h達(dá)到高峰，創(chuàng)傷消失或炎性反應(yīng)消退時(shí)可迅速降至正常[13]。而SAA也是一種主要由肝細(xì)胞分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可作為早期炎性反應(yīng)和感染的指標(biāo)。這3種因子可反映機(jī)體的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。在本研究中，兩組患者術(shù)后的炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是否說(shuō)明兩組患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)大致相同，仍需更多的臨床研究進(jìn)行探討。但這個(gè)結(jié)果仍表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期采用ERAS理念未增加機(jī)體的炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念使患者更詳細(xì)地了解整個(gè)治療過(guò)程；術(shù)前予預(yù)康復(fù)治療，改善了患者心理及身體狀態(tài)，使患者能夠更好地耐受手術(shù)，同時(shí)縮短禁食時(shí)間；未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，減少胃管的使用時(shí)間，術(shù)中更好的保溫措施，更精細(xì)化的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療，減少了術(shù)中的補(bǔ)液量，減少術(shù)后腹腔引流管留置數(shù)量，早期拔除導(dǎo)尿管，給予患者更早的術(shù)后進(jìn)食、更快地下床活動(dòng)及更多的活動(dòng)量，更完善的多模式鎮(zhèn)痛及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，促使患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于傳統(tǒng)組。本研究還表明，患者術(shù)后的疼痛評(píng)分也較傳統(tǒng)組明顯降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及30 d內(nèi)再入院率并未增加，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致[14-15]。

目前對(duì)于ERAS的研究，國(guó)內(nèi)外的爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于ERAS的諸多圍術(shù)期理念與傳統(tǒng)的圍術(shù)期理念相反，對(duì)于其安全性仍持有懷疑態(tài)度，這導(dǎo)致很多基層醫(yī)院在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中對(duì)于很多圍術(shù)期處理步驟未能有效實(shí)施。而本研究在實(shí)施過(guò)程中綜合經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，包括根據(jù)造影檢查來(lái)確定進(jìn)食時(shí)間，根據(jù)手術(shù)情況來(lái)決定引流管的留置數(shù)量等，結(jié)果表明，ERAS組在不增加術(shù)后并發(fā)癥及再入院率的前提下，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流管留置數(shù)量、術(shù)中補(bǔ)液量較傳統(tǒng)組均明顯減少。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期給予ERAS理念管理是安全可行的，它可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加快患者的胃腸功能恢復(fù)，縮短平均住院日，減少住院費(fèi)用，減輕患者術(shù)后疼痛，使患者獲益。