張廣意，馬 睿，于 慧，郭 媛，何 玲，田 玲，馬彩英

(1.寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院手術(shù)室，銀川 750004)

隨著二胎政策的全面開放，我國(guó)剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了降而復(fù)升的趨勢(shì)[1]。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)道，2014年我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)到34.9%，超過了世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線[2]。剖宮產(chǎn)在降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率，確保母嬰安全方面發(fā)揮了極其重要的作用，但其術(shù)后各類遠(yuǎn)近期并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)造成了顯著影響，引起了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注?？焖倏祻?fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)[3-4]，旨在緩解及控制手術(shù)患者生理和心理的應(yīng)激代謝，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[5]。目前，F(xiàn)TS在臨床應(yīng)用廣泛，但在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用研究較少。本研究旨探討FTS在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥提供指導(dǎo)策略，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科足月妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦120例。FTS組產(chǎn)婦年齡 20～35歲，平均26.4歲；孕周37+5～41+6周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均27.1歲;孕周37+5～41+6周。兩組產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥37周足月妊娠，單胎、胎兒存活以擇期剖宮產(chǎn)為分娩方式的孕婦；同意母乳喂養(yǎng)；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，如心臟病、糖尿病、腎功能不全、血液病等；急診手術(shù)者；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，如重度子癇前期和子癇等。

1.2方法

1.2.1分組 采用目的抽樣法，以病床為單位，入住1～16病房的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(68例)為FTS組，應(yīng)用FTS管理；同時(shí)在17～34病房行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(52例)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1FTS組 成立FTS干預(yù)小組，成員共11名(主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名，病房護(hù)士2名、助產(chǎn)師3名和手術(shù)室護(hù)士1名)。經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，小組成員共同討論擬定了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期孕產(chǎn)婦快速康復(fù)管理方案。(1)剖宮產(chǎn)術(shù)前措施：①評(píng)估孕婦身體指征，講解手術(shù)治療方案；②禁食6 h，禁水2 h；③禁食6 h內(nèi)口服10%葡萄糖液500 mL，于術(shù)前2 h內(nèi)服完；④術(shù)前不備皮；⑤術(shù)前30 min至2 h輸注抗生素。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中措施：①孕婦手術(shù)床床墊為恒溫毯(35.0℃)；②保持體表溫度在(36.0±0.5)℃；③輸注液體和腹腔沖洗液加溫至35.0～37.0℃；④麻醉后預(yù)防性給予止吐劑。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后措施：①給予血糖管理，控制在4～10 mmol/L；②術(shù)后可枕枕頭；③術(shù)后即可少量多次飲水(每次100 mL以內(nèi))，且次數(shù)不限，2 h后進(jìn)少量流食(也可嚼口香糖)，24 h后恢復(fù)正常飲食；④12 h后拔除尿管，幫助產(chǎn)婦下床活動(dòng)；⑤靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛24 h，如疼痛明顯口服曲馬朵100 mg；⑥術(shù)后當(dāng)日根據(jù)產(chǎn)婦尿量和飲水情況補(bǔ)液，補(bǔ)液量控制在1 000～1 500 mL。

1.2.2.2對(duì)照組 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)前措施：①通知手術(shù)時(shí)間，解答孕婦疑問；②禁食12 h，禁水6 h；③常規(guī)備皮；④術(shù)前輸注抗生素。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中措施：①孕婦手術(shù)床無恒溫毯；②體表溫度通常在(34.7±0.6)℃；③輸注室溫液體和腹腔沖洗液；④麻醉后視產(chǎn)婦情況給予止吐劑。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后措施：①僅糖尿病產(chǎn)婦給予血糖管理；②術(shù)后去枕平臥6 h；③術(shù)后6 h可飲少量水(100 mL)，未通氣之前盡可能少飲，自主排氣后可正常飲食；④24h后拔除尿管，督促下床活動(dòng)；⑤無自控鎮(zhèn)痛泵，疼痛不能忍受時(shí)，給予鹽酸哌替啶75 mg肌肉注射；⑥常規(guī)靜脈補(bǔ)液至產(chǎn)婦出現(xiàn)自主排氣(補(bǔ)液量每日不少于2 500 mL)。

1.3觀察指標(biāo) (1)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及相關(guān)情況。(2)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)以腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后首次通便時(shí)間為指標(biāo)[4]。(3)疼痛耐受情況采用面部表情疼痛評(píng)分法。(4)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，尿潴留，產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱有尿而不能自行排出大于8h者，臨床表現(xiàn)為尿意窘迫感，不能自行排尿，下腹脹痛、拒絕按壓腹部；是否出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象；有無膀胱刺激征，尿急、尿頻、尿痛。(5)平均住院時(shí)間和住院平均費(fèi)用等。

2 結(jié) 果

2.1剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及相關(guān)情況 兩組手術(shù)指征及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及出血情況比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 FTS組與對(duì)照組相比，術(shù)后尿潴留和有膀胱刺激征例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間的比較 FTS組與對(duì)照組相比，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和通便時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間的比較

2.4兩組患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用比較 FTS組與對(duì)照組相比，平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用比較

3 討 論

3.1FTS可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)主張術(shù)后24 h拔除尿管，而FTS提倡術(shù)后早期拔除尿管以促進(jìn)產(chǎn)婦自主排尿，防止逆行尿路感染。相關(guān)報(bào)道顯示，早期拔除導(dǎo)尿管后，泌尿系統(tǒng)感染率可由24%下降至4%[5]。而產(chǎn)后尿潴留如長(zhǎng)期存在可造成膀胱逼尿肌不可逆性損傷，進(jìn)而造成排尿功能的異常，甚至出現(xiàn)偶發(fā)的自發(fā)性膀胱破裂[6]。本研究采用術(shù)后12h拔除尿管，與常規(guī)術(shù)后24 h拔除尿管相比，產(chǎn)婦尿潴留、尿失禁及膀胱刺激征等術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，且術(shù)后排尿困難等不適癥狀得到有效緩解，這可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

3.2FTS有助于促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腸道功能的恢復(fù) 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉等刺激，常導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢甚至消失。此外，產(chǎn)婦術(shù)后臥床、切口牽扯痛等因素使其自主活動(dòng)減少，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、排氣排便功能障礙等不適[7]。本研究改變了傳統(tǒng)圍術(shù)期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦飲食指導(dǎo)原則，囑產(chǎn)婦術(shù)后清醒即可飲少量溫水(每次100 mL以內(nèi))且間斷飲用，2 h后即可進(jìn)少量流食，24 h后恢復(fù)正常飲食，以清淡、軟食為宜。提倡術(shù)前飲用葡萄糖液以減輕患者饑餓感，增加肝糖原儲(chǔ)備，以防止術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后24 h在產(chǎn)婦疼痛耐受范圍內(nèi)，指導(dǎo)其床上活動(dòng)并進(jìn)行盆底康復(fù)練習(xí)，結(jié)果顯示FTS組與對(duì)照組相比，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和通便時(shí)間均明顯縮短，說明術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食有助于加快產(chǎn)婦排氣時(shí)間，防止術(shù)后腸麻痹，增加腸蠕動(dòng)，利于產(chǎn)后早期通便。

最新研究表明，術(shù)前孕婦進(jìn)食清流質(zhì)液體直至麻醉前2 h均是安全的[8]。術(shù)前2h內(nèi)禁食，不僅會(huì)降低術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于減輕術(shù)后產(chǎn)婦對(duì)胰島素的敏感性[9]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用低于體溫的液體進(jìn)行輸注補(bǔ)液和腹腔沖洗，明顯增加心肺負(fù)荷，導(dǎo)致組織間隙液體潴留，降低肝臟代謝功能和凝血功能[10]。本研究術(shù)中保暖結(jié)合“液體保溫”等干預(yù)措施，利于第三間隙積液快速吸收，防止組織水腫而影響傷口愈合，同時(shí)也間接促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)。

研究顯示，F(xiàn)TS的應(yīng)用已延伸至婦產(chǎn)科，但尚未在該領(lǐng)域普及。目前相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究仍然較匱乏，僅有的報(bào)道結(jié)果也需保守對(duì)待，究其原因可能為缺少多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，尤其是手術(shù)科室的參與以及缺乏最佳證據(jù)的參考與應(yīng)用[11-13]。FTS旨在集合最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)資源來促成、優(yōu)化研究結(jié)果，因此，在今后的研究中，建議密切各科室之間的合作，如加強(qiáng)外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士之間的配合與協(xié)調(diào)，同時(shí)養(yǎng)成以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的思維方式，在課題設(shè)計(jì)階段采用最佳證據(jù)增強(qiáng)說服力，在課題實(shí)施階段采用最佳證據(jù)來夯實(shí)干預(yù)效果。

另外，應(yīng)用FTS理念加速了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，這不僅有利于孕產(chǎn)婦盡早回歸社會(huì)、回歸家庭，減少住院費(fèi)用，提高自我照顧能力，也有利于醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療資源、提高學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力[12-14]。FTS在剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦康復(fù)活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，應(yīng)在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍術(shù)期推廣應(yīng)用。