季元璋，趙 博，鄭寶石

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，南寧 530000；2.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心臟大血管外科，南陽(yáng) 473000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，南寧 530000)

冠心病目前位于全球引起死亡疾病的前列，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠心病的有效手段。在CABG的移植血管中，左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery，LIMA)10年通暢率95%以上是CABG治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。常規(guī)技術(shù)獲取大隱靜脈橋(saphenous vein graft,SVG)存在的主要問(wèn)題是遠(yuǎn)期通暢率低，10年通暢率僅為60%。有研究于20世紀(jì)90年代報(bào)道一種“不接觸”SVG獲取技術(shù)，擁有良好的遠(yuǎn)期通暢率[2]；SAMANO等[3]報(bào)道術(shù)后16年通暢率甚至與LIMA相當(dāng)?！安唤佑|”SVG獲取術(shù)被列入2018年歐洲心臟協(xié)會(huì)再血管化指南的ⅡA推薦[4]，但這種技術(shù)目前整體應(yīng)用仍較少，尤其在不停跳CABG中。本研究以常規(guī)SVG為參照，研究“不接觸”SVG獲取術(shù)在不停跳CABG中的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)兩種方法獲取的SVG進(jìn)行顯微結(jié)構(gòu)對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年2月至9月在河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院應(yīng)用SVG行不停跳CABG的病例36例，不接觸組與常規(guī)組各18例。主要納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行不停跳CABG手術(shù)；應(yīng)用SVG。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)；合并其他疾病需外科同期處理；心臟射血分?jǐn)?shù)(EF%)小于35%，左室舒張末內(nèi)徑大于65 cm；年齡大于75歲；伴有胰島素依賴性糖尿病；大隱靜脈曲張或超聲提示纖維化閉塞；術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 正中開胸，行不停跳CABG。SVG近端吻合于升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端在多支血管病變時(shí)采用序貫吻合。常規(guī)SVG：從踝部起始，縱向切口顯露，剝離血管外周組織，側(cè)支結(jié)扎或鈦夾夾閉。確認(rèn)長(zhǎng)度合適，即從腿部取出靜脈，手動(dòng)擴(kuò)張以擴(kuò)張靜脈并檢查滲漏。靜脈在室溫下儲(chǔ)存在肝素鹽水中備用?！安唤佑|”SVG：從踝部起始，縱形切口顯露。所有可見的側(cè)支離靜脈壁約0.5 cm處絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉。然后將靜脈包括兩側(cè)0.5 cm左右的血管蒂和周圍脂肪組織一起從其血管床上分離下來(lái)。獲取過(guò)程處理的是血管周圍組織，不觸碰血管本身。然后用浸泡鹽水溶液中的紗墊覆蓋，直到搭橋需要時(shí)將其斷開，減少缺血時(shí)間。當(dāng)SVG完全提取后，首先進(jìn)行近端吻合，靠自體生理血壓使其擴(kuò)張并檢查出血，整個(gè)過(guò)程不需要沖洗和手動(dòng)擴(kuò)張。

1.2.2研究指標(biāo) 圍術(shù)期資料包括術(shù)中資料，取大隱靜脈時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等；術(shù)后資料，術(shù)后24 h引流量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后肌鈣蛋白、術(shù)后住院時(shí)間及下肢切口感染率和病死率等。術(shù)中在遠(yuǎn)端吻合后，如有SVG冗余，將剩余段SVG在光鏡下對(duì)比觀察。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前病例特征 兩組患者術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況

表2 兩組病例的圍術(shù)期資料情況

-表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.2術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 不接觸組相比常規(guī)組獲取SVG的時(shí)間明顯增加[(46.78±9.47)minvs. (33.33±10.35)min]。不接觸組總手術(shù)時(shí)間上略有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后前24 h引流量、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肌鈣蛋白(cTNI)變化方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組4周內(nèi)均未出現(xiàn)下肢切口感染和無(wú)死亡病例，均未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，見表2。

2.3形態(tài)及顯微結(jié)構(gòu)對(duì)比 SVG顯微結(jié)構(gòu)對(duì)比并非全部，而是在遠(yuǎn)端吻合后有較多節(jié)余者。其中不接觸組12例，常規(guī)組8例，光鏡下觀察。常規(guī)組：內(nèi)皮細(xì)胞排列疏松，排列不規(guī)則，內(nèi)皮細(xì)胞較扁平；平滑肌細(xì)胞可有囊泡樣變形；外膜滋養(yǎng)血管稀少并有破壞，可見有炎細(xì)胞。不接觸組：內(nèi)皮細(xì)胞層更完整，排列連續(xù)，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)飽滿完整；平滑肌細(xì)胞排列規(guī)則；血管周圍滋養(yǎng)血管豐富，血管外膜組織保留較多，見圖1～4。

2.4并發(fā)癥及主要不良事件 不接觸組1例患者在麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行體外循環(huán)不停跳CABG，并在術(shù)后應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。在常規(guī)SVG組1例患者因LIMA獲取時(shí)損傷，應(yīng)用SVG替代。

圖1 常規(guī)SVG

圖2 不接觸SVG

圖3 常規(guī)SVG光鏡下圖像

圖4 不接觸SVG光鏡下圖像

3 討 論

本研究結(jié)果顯示在不停跳CABG中，相比常規(guī)SVG技術(shù)，“不接觸”技術(shù)并不明顯增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。相比常規(guī)技術(shù)，“不接觸”SVG在顯微結(jié)構(gòu)上有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究?jī)山MSVG獲取時(shí)間有差異，但總手術(shù)時(shí)間差異不明顯，可能與SVG與LIMA獲取是同步進(jìn)行的有關(guān)。

CABG術(shù)后血管狹窄閉塞發(fā)生在大部分橋血管中。除了糖尿病、高血脂等系統(tǒng)疾病外，移植血管獲取技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、移植血管直徑與質(zhì)量、吻合技術(shù)、冠狀動(dòng)脈靶血管質(zhì)量和所用移植物的類型等都有影響[5]。本研究中，相比常規(guī)SVG，“不接觸”SVG避免了人工擴(kuò)張，其外周組織保留較多，內(nèi)皮細(xì)胞層、平滑肌層形態(tài)更好、更完整，外膜滋養(yǎng)血管也更豐富。這也與目前“不接觸”SVG有限的文獻(xiàn)研究是一致的[6]。內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能完整性是維持血管壁生理和循環(huán)功能的基本條件。血管內(nèi)皮是具有合成和代謝特性的多功能組織，包括維持血管的滲透屏障，抗凝和抗血栓分子的合成，血流量和血管反應(yīng)性的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、免疫和細(xì)胞生長(zhǎng)等[7]。平滑肌層的完整性可以避免平滑肌細(xì)胞活化增生造成的狹窄閉塞[8]。血管周圍的外膜組織和脂肪作為一種“天然外部生物支架”，它由許多膠原纖維組成，可防止主動(dòng)脈壓力對(duì)靜脈壁的有害影響[9]。而外部支架的應(yīng)用已被證明可減少早期血栓閉塞，減少內(nèi)膜和內(nèi)膜下增生，滋養(yǎng)血管的保留也有抗粥樣硬化作用[10]。文獻(xiàn)也已證明，人工擴(kuò)張可引起SVG炎性標(biāo)記物增高，并進(jìn)一步引起移植物狹窄閉塞[11]。

本研究也有一定局限性，因時(shí)間短未納入遠(yuǎn)期通暢率指標(biāo)?！安唤佑|”SVG提出多年，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道了極好的效果，甚至與LIMA相似，但應(yīng)用的不多，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有限，且多應(yīng)用的是停跳技術(shù)，不停跳CABG中“不接觸”SVG的資料更加匱乏。而在亞洲國(guó)家包括中國(guó)，不停跳CABG仍占很大比例[12]，本研究評(píng)測(cè)了應(yīng)用“不接觸”SVG的近期風(fēng)險(xiǎn)及顯微結(jié)構(gòu)，對(duì)“不接觸”SVG在不停跳CABG中的應(yīng)用和推廣提供參考。