王玉姣,孫紹峰,王雪梅,楊志偉,沙尚清,陳 娟,池淑紅△

(1.寧夏回族自治區(qū)銀川市第三人民醫(yī)院呼吸內科 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院風濕免疫科,銀川 750004;4.寧夏醫(yī)科大學附屬吳忠市人民醫(yī)院血液風濕科 751100)

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一種臨床發(fā)病率和致殘率均較高的慢性全身性自身免疫性疾病，可發(fā)生于任何年齡，其病因和發(fā)病機制至今尚不明確。在美國RA有0.5%～1.0%的發(fā)病率[1]，在我國發(fā)病率為0.32%～0.36%。RA雖以多關節(jié)炎為主要特點，但大部分RA患者可出現(xiàn)關節(jié)外多系統(tǒng)累及的表現(xiàn)，如累及皮膚、血液、腎臟、肺臟等，從而進一步加重病情[2]。本研究將對納入的148例RA患者進行回顧性分析，旨在更進一步地提高臨床認識水平，為臨床診療提供基線資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年9月至2018年1月寧夏醫(yī)科大學總院風濕免疫科門診和住院的148例RA患者病歷資料。納入標準：根據(jù)美國風濕病協(xié)會(ACR)1987年修訂的RA診斷標準或者ACR/歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)2010年RA的診斷標準。排除標準：嚴重心、肺、腎功能不全者；合并其他肺疾病者，如肺結核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部腫瘤等；其他類型結締組織病及骨關節(jié)炎。

1.2觀察指標 收集患者的年齡、性別、RA病程、臨床癥狀及體征(包括：關節(jié)疼痛數(shù)、腫脹數(shù)、畸形數(shù)、晨僵持續(xù)時間、首發(fā)累及關節(jié)部位)資料；實驗室檢查包括：急性時相反應物[紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、D-二聚體]，生化檢查(總蛋白、清蛋白、球蛋白)，血常規(guī)(白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、血紅蛋白)，免疫球蛋白及補體(IgG、IgM、IgA、C3、C4)，其他免疫指標[類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸抗體(CCP)、抗角蛋白抗體(AKA)]以及胸部CT等。根據(jù)累及關節(jié)情況，進行疾病活動度(DAS28)評分，DAS28評分3.2～5.1為疾病活動，DAS28評分大于5.1為疾病高度活動。

2 結 果

2.1一般資料 148例RA患者中，男40例，女108例，男女比例1.0∶2.7，患病年齡17～80歲，病程0.1～40.0年。45歲以下(青年)占20.3%(30/148)，45～<60歲(中年)占40.5%(60/148)，60歲以上(老年)占39.2%(58/148)。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1首發(fā)關節(jié)分布 148例RA患者中，139例(93.9%)有晨僵現(xiàn)象，且晨僵持續(xù)時間大于1 h。以累及外周小關節(jié)如雙側腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及遠端指間關節(jié)起病者102例(68.9%);以累及雙側肩關節(jié)、肘關節(jié)及膝關節(jié)起病者23例(15.5%)；以單側肩關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)起病者5例(3.4%)；以顳合關節(jié)受累起病者2例(1.4%)；以起病即累及全身大小關節(jié)者16例(10.8%)。疾病活動組65例(43.9%)，疾病高度活動組83例(56.1%)。

2.2.2特殊關節(jié)受累表現(xiàn) RA累及顳頜關節(jié)至張口受限者6例(4.1%)，累及頸椎者4例(2.7%)，累及腰椎者6例(4.1%)，累及髖關節(jié)者11例(7.4%)。

2.3實驗室檢查及檢驗

2.3.1RA肺累及的表現(xiàn) 148例RA患者均行胸部CT檢查，其中61例出現(xiàn)肺間質改變，87例無肺間質改變，即RA患者肺累及的發(fā)生率為41.2%(61/148)。RA患者肺累及的表現(xiàn)主要有：網(wǎng)格影占63.9%(39/61)，磨玻璃影占57.4%(35/61)，小葉間隔增厚占49.2%(30/61)，胸膜肥厚者占47.5%(29/61)，蜂窩影占39.3%(24/61)，胸膜下線影占39.3%(24/61)，牽拉性支氣管擴張占29.5%(18/61)，肺高壓者占6.6%(4/61)等。

2.3.2血液系統(tǒng)累及表現(xiàn) 根據(jù)血常規(guī)結果提示，148例RA患者中，貧血者70例(47.3%)。其中，中度貧血(血紅蛋白濃度60～90 g/L)者9例(12.9%)，輕度貧血(血紅蛋白濃度>90～130 g/L)者61例(87.1%)。

2.3.3其他實驗室檢查 148例RA患者中，ESR、CRP、D-二聚體及風濕免疫指標均不同程度的升高。根據(jù)DAS28評分，疾病活動組和疾病高度活動組CRP、ESR、RF滴度、CCP陽性率、AKA陽性率、IgG、IgM、C3、D-二聚體差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 RA疾病活動組和高度活動組之間實驗室檢查比較

3 討 論

RA是一種病因不明的自身免疫性疾病,多見于中年女性,主要以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生,形成血管翳,侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,從而造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞,最終導致關節(jié)畸形和功能喪失[3]。

本研究共納入148例RA患者，其中男40例，女108例，男女比例1.0∶2.7；根據(jù)年齡，對148例患者進行年齡分層，結果顯示，45歲以下(青年)占20.3%，45～<60歲(中年)占40.5%，60歲以上(老年)占39.2%，即本病的發(fā)病人群主要以中老年及女性為主，與國內外多篇文獻報道基本一致[4-6]。

RA多以累及四肢小關節(jié)為主要特點，但部分RA患者可出現(xiàn)特殊關節(jié)累及的表現(xiàn)，如累及頸椎、髖、顳頜關節(jié)等。研究報道，約1/4的RA患者可出現(xiàn)顳頜關節(jié)累及[7]，從而出現(xiàn)咀嚼或講話時疼痛，甚至出現(xiàn)張口困難。頸椎累及亦是RA常見的病變部位,尤其是上頸椎,因為枕頸區(qū)域富含滑膜和軟骨。實際上,周圍關節(jié)侵蝕性破壞的嚴重性與頸椎結構破壞的程度有很大的相關性[8]。本研究148例RA患者中，出現(xiàn)張口受限者6例(4.1%)，累及頸椎者4例(2.7%)，累及腰椎者6例(4.1%)，累及髖關節(jié)者11例(7.4%)，與既往報道部分一致[9]，考慮與樣本量小有關。

RA為系統(tǒng)性慢性炎性反應性疾病。肺臟因為含有豐富的血管，是RA容易侵犯的器官之一，也是導致RA患者病情加重及死亡的主要原因[10]。RA累及肺時往往表現(xiàn)隱匿，臨床上容易忽視，部分患者僅有胸部CT的間質改變而無明顯的呼吸道癥狀。文獻報道僅有10%的RA肺累及患者有間質性肺疾病的臨床癥狀及體征，而約30%的RA肺累及患者會出現(xiàn)肺影像學表現(xiàn)，但往往因為無明顯的呼吸道癥狀而被忽視[11]。文獻報道，類風濕相關間質性肺疾病的肺影像學改變以網(wǎng)格影、胸膜肥厚影、磨玻璃影及小葉間隔增厚為主[12]。本研究對納入的148例RA患者行胸部CT檢查，有61例患者出現(xiàn)肺累及的表現(xiàn)，即肺累及的發(fā)生率為41.2%(61/148)，RA出現(xiàn)肺累及時以網(wǎng)格影、磨玻璃影及小葉間隔增厚為主要表現(xiàn)，本研究結果與文獻報道相一致[13]。

RA是一種常見的自身免疫性疾病，血液系統(tǒng)損害亦較為常見。目前認為引起貧血的機制是多因素的。RA引起的貧血多為輕度貧血，且貧血的嚴重程度與病情的活動有一定的相關性。本研究148例RA患者中，貧血者70例。其中，中度貧血12.9%，輕度貧血87.1%。本研究結果提示，RA引起的貧血以輕度貧血為主，與既往研究報道一致[14]。

目前，隨著診療技術的提高及抗體檢測的應用，RA的診斷水平得到了很大提高。2010年ACR和EULAR共同修訂RA新的分類標準，此標準是在1987年ACR的基礎上引入了抗CCP抗體、ESR、CRP、RF作為參考指標，但是CRP、ESR為非特異性炎性指標，所受影響因素多。本研究將納入的148例患者根據(jù)DAS28評分結果，分為疾病活動組65例和疾病高度活動組83例，并對兩組的急性時相反應物、自身抗體及免疫球蛋白和補體、炎性指標進行了對比分析。結果發(fā)現(xiàn)，兩組之間CRP、ESR、RF滴度、CCP陽性率、AKA陽性率、IgG、IgM、C3、D-二聚體差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 提示CRP、ESR、CCP、AKA可以作為疾病高度活動的判定指標，與各文獻報道一致[15-16]。

綜上所述，RA是一種累及多系統(tǒng)的系統(tǒng)性炎性反應性疾病，以對稱性關節(jié)炎性反應為主要特點，可累及全身各個關節(jié)，臨床上可出現(xiàn)皮膚、血液、肺及腎臟的累及，從而加重病情。應該全面地認識該部分患者的臨床特征，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使患者更早獲益。