穆 靚，孫 園，韋愛華，徐姣姣，劉 莉，南淑良△，管湘平，梁 亮

(1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，西安710068；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院血液透析室，西安 710089；3.陜西省人民醫(yī)院泌尿病院，西安 710068)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過人體泌尿系統(tǒng)的自然腔道逆行性進入集合系統(tǒng)，并聯(lián)合鈥激光進行碎石的治療技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分，目前已在國內(nèi)外廣泛開展[1-2]。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)觀察輸尿管軟鏡碎石術(shù)圍術(shù)期患者積水腎臟葉間動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)變化，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)對不同程度積水腎臟血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2018年10月陜西省人民醫(yī)院泌尿外科51例因單發(fā)腎結(jié)石行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者作為研究對象，其中，男35例，女16例；年齡21～66歲，平均(43.34±16.17)歲；右腎結(jié)石29例，左腎結(jié)石22例。51例患者均無高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、痛風、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)等疾??；患者術(shù)前及術(shù)后血尿素氮及肌酐水平均在正常值范圍。根據(jù)術(shù)前積水程度分為中重度積水組(n=11)及輕度-無積水組(n=40)。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備 采用飛利浦公司生產(chǎn)iU22、EPIQ7彩色超聲診斷儀，寬頻凸陣探頭，探頭頻率分別是2～5、1～5 MHz，血流方向與聲束夾角小于60°。

1.2.2CDFI檢查 受檢者于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d行術(shù)側(cè)腎臟超聲檢查，二維圖像觀察腎臟大小、形態(tài)，腎積水程度，腎結(jié)石大小、位置，術(shù)后有無腎周積液。根據(jù)術(shù)前腎臟積水程度及腎臟實質(zhì)厚度變化，將患者分為中重度積水組及輕度-無積水組，其中輕度-無積水組腎臟實質(zhì)厚度正常。應(yīng)用CDFI觀察腎內(nèi)血流灌注情況，脈沖多普勒采用連續(xù)3～5個波形相似的血流頻譜測量腎內(nèi)葉間動脈RI。所有檢查均由同一名醫(yī)生完成，并配超聲工作站系統(tǒng)，詳細記錄、存儲患者信息及相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1二維超聲檢查結(jié)果 手術(shù)腎盂灌注時間19～49 min，平均(33.98±13.57)min。51例患側(cè)腎臟術(shù)前、術(shù)后的實質(zhì)回聲均未見異常，術(shù)后均無結(jié)石殘留，未見腎周積液。術(shù)后11例中重度積水組腎積水程度明顯好轉(zhuǎn)，9例好轉(zhuǎn)為輕度-無積水，2例仍為中重度腎積水，但積水液區(qū)張力減低。

2.2CDFI檢查結(jié)果 CDFI顯示腎內(nèi)血流均呈樹枝狀分布，達皮質(zhì)邊緣部。術(shù)前1 d測量腎葉間動脈RI，與輕度-無積水組比較，中重度積水組腎臟的葉間動脈RI明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.085，P=0.000)。術(shù)后7 d復(fù)查，與術(shù)前1 d比較，中重度積水組RI明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.049，P=0.000)；但術(shù)后7 d中重度積水組的RI仍明顯高于輕度-無積水組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.028，P=0.001)；輕度-無積水組RI術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.008，P=0.790)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后腎葉間動脈RI比較

a：P<0.05，與同期輕度-無積水組比較；b：P<0.05，與同組術(shù)前1 d比較

3 討 論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)以其創(chuàng)傷小、結(jié)石清除效率高等優(yōu)點在結(jié)石治療方面得到了廣泛的應(yīng)用[3-6]。本研究通過分析圍術(shù)期不同程度積水腎臟葉間動脈RI的變化，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)對不同程度積水腎的血流動力學(xué)影響。

腎動脈在腎竇內(nèi)分為數(shù)條葉間動脈，穿行于腎柱內(nèi)，形成弓狀動脈后又發(fā)出放射狀分支小葉間動脈入皮質(zhì)迷路，小葉間動脈沿途向兩側(cè)腎小葉發(fā)出入球小動脈，后形成腎小球[7]。腎血流量主要取決于腎血管阻力，其中入球小動脈的阻力最為重要。腎動脈RI是反映腎內(nèi)血管阻力程度的參數(shù)，與腎間質(zhì)改變及血管彈性有關(guān)，當腎臟血管阻力增加時，舒張期血流速度下降更顯著，甚至會出現(xiàn)血液的逆流[8-9]。腎動脈RI值可以預(yù)測腎功能的可恢復(fù)性，0.7≤RI<0.8腎功能可部分恢復(fù)，RI<0.7腎功能正常[10-11]。

本研究中術(shù)前檢查時，中重度積水組腎葉間動脈RI平均值為0.72±0.03，高于輕度-無積水組RI平均值0.63±0.04，表明結(jié)石本身引起的積水梗阻，可導(dǎo)致腎內(nèi)血流參數(shù)發(fā)生改變。中重度積水時，腎實質(zhì)不同程度變薄，機械擠壓作用使腎內(nèi)動脈出現(xiàn)明顯的解剖移位變形，血管腔受擠壓變狹窄，血管彈性回縮能力下降、順應(yīng)性變差，血管自身調(diào)節(jié)能力不能發(fā)揮作用，表現(xiàn)為RI升高。而輕度-無積水組的結(jié)石梗阻程度較輕，腎實質(zhì)厚度正常，積水改變造成的影響仍在血管自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，故RI平均值尚在正常范圍。

術(shù)后7 d復(fù)查，中重度積水組腎內(nèi)葉間動脈RI減低，平均值為0.67±0.02，低于0.70，提示術(shù)后結(jié)石梗阻解除后，血管自身調(diào)節(jié)能力發(fā)揮作用，舒張期血流相對增加，腎內(nèi)血流灌注得到改善。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)中鏡體在腎盂內(nèi)的擺動及碎石過程的機械、熱損傷均可造成腎盂黏膜損傷。輸尿管軟鏡鏡體較細，為了保持手術(shù)視野的清晰，常采用腎盂內(nèi)高壓灌注，使灌注液流量增大，腎盂內(nèi)達到一定壓力和持續(xù)一定時間后則會出現(xiàn)灌注液逆流入腎盂間質(zhì)，使腎內(nèi)壓升高[12-15]。隨著手術(shù)的終止及術(shù)后恢復(fù)，血管順應(yīng)性恢復(fù)，加之本研究為單發(fā)腎結(jié)石，手術(shù)時間較短[平均(33.98±13.57)min]，高壓灌注帶來的影響處于可逆程度。

本研究中重度積水組病例較少，且手術(shù)時間較短，無超過60 min的手術(shù)，腎盂高壓灌注時間相對較短，有待于增加病例數(shù)進一步總結(jié)分析。

綜上所述，CDFI可以量化輸尿管軟鏡碎石手術(shù)圍術(shù)期腎內(nèi)動脈灌注情況。本研究中中重度積水組患者腎臟手術(shù)后葉間動脈RI減低，輕度-無積水組患者腎臟RI手術(shù)前后無明顯改變。