謝永平 華春珍,* 李建平 汪洪姣 王高良

(1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院感染病科，杭州 310003；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院感檢驗(yàn)科，杭州 310003)

化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes)是臨床最常見的A群β-溶血性鏈球菌(group AStreptococcus, GAS)，是皮膚軟組織感染、化膿性會厭炎、扁桃體炎、猩紅熱、青春前期女童外陰陰道感染的常見病原[1-2]，也可引起敗血癥、化膿性骨關(guān)節(jié)炎、菌血癥性肺炎、壞死性筋膜炎等侵襲性感染[1,3-5]，嚴(yán)重者可發(fā)展成致命的鏈球菌毒素休克綜合征[3-6]。化膿性鏈球菌可感染任意年齡段兒童，其中5～14歲多發(fā)[7]。我國缺乏關(guān)于GAS疾病的監(jiān)測體系，本研究的目的是分析我院2013—2017年間化膿性鏈球菌兒童株的體外耐藥模式和疾病分布特點(diǎn)，為臨床經(jīng)驗(yàn)診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和藥敏試驗(yàn)

本文為回顧性研究，獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2018-IEC-047)。通過LIS系統(tǒng)查詢我院2013年1月—2017年12月細(xì)菌培養(yǎng)為化膿性鏈球菌的患兒，收集其臨床資料和藥敏結(jié)果信息。標(biāo)本接種于法國Bio-Mérieux公司的含5%羊血的哥倫比基礎(chǔ)瓊脂平板，細(xì)菌鑒定采用法國Bio-Mérieux公司的VITEK全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀；藥物敏感試驗(yàn)按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)指南，采用Kirby-Bauer法檢測青霉素(10IU)、頭孢曲松(30μg)、頭孢噻肟(30μg)、萬古霉素(30μg)、紅霉素(15μg)、克林霉素(2μg)、氯霉素(30μg)和左氧氟沙星(5μg)(英國Oxoid公司)的體外敏感性，并用法國Bio-Mérieux公司的E-test藥敏試條檢測青霉素的MIC。質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)法表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究年限內(nèi)從514例患兒中分離到化膿性鏈球菌，其中6例患兒同時(shí)在呼吸道和陰道分泌物培養(yǎng)到化膿性鏈球菌，按6株計(jì)?；純耗挲g范圍為7天～13歲5個(gè)月，平均年齡(7.02±2.26)歲，5歲以上占85.6%。其中來自陰道分泌物407株，占79.2%；呼吸道來源標(biāo)本91株，占17.7%，包括來自咽拭子74株，痰液16株，肺泡灌洗液1株；來自無菌標(biāo)本的侵襲性菌株10株，占1.9%，包括血液7株，骨髓2株，關(guān)節(jié)腔膿液1株；其他來源的標(biāo)本12株，占2.3%，包括來自皮膚、中耳局部膿液。439株(85.4%)來自女性。非陰道來源的113株菌株中，38株(7.4%)來自女性。菌株季節(jié)性分布顯示冬春季309株(60.1%)，夏秋季205株(39.9%)。514株化膿性鏈球菌在不同月份的分布見圖1。

圖1 514株化膿性鏈球菌在不同月份的分布Fig.1 Distribution of 514 strains of Streptococcus pyogenes in continuous 12 months

2.2 疾病分布特點(diǎn)

送檢陰道分泌物培養(yǎng)的患兒均為有明顯癥狀和局部體征的外陰陰道炎患兒，培養(yǎng)到化膿性鏈球菌407例，占79.2%，其中6例同時(shí)合并急性扁桃體炎；呼吸道培養(yǎng)到化膿性鏈球菌的91例患兒中，急性扁桃體炎74例(其中6例同時(shí)合并陰道炎)，肺炎3例(1例合并胸腔積液，2例為新生兒肺炎)，同時(shí)存在扁桃體炎和肺炎14例；侵襲性感染10例，占1.9%，包括敗血癥5例(其中3例為新生兒敗血癥，1例合并肺炎)，化膿性腦膜炎2例，骨髓炎2例(0.4%)，化膿性關(guān)節(jié)炎1例(0.2%)。10例侵襲性感染中0～1歲3例(均為新生兒)，1～5歲2例，≥5歲5例(50%)。皮膚、中耳局部化膿性感染12例，占2.3%。

2.3 耐藥模式

化膿性鏈球菌對青霉素的MIC范圍為0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.023和0.048μg/mL。所有菌株對青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素敏感，對氯霉素和左氧氟沙星的敏感率分別達(dá)99.4%和98.4%，94.6%和93%的菌株分別對紅霉素、克林霉素耐藥。呼吸道來源化膿性鏈球菌菌株對青霉素MIC范圍為0.006～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.032和0.12μg/mL，對紅霉素、克林霉素的耐藥率分別為100%和92.0%。陰道來源化膿性鏈球菌菌株對青霉素MIC范圍為0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.023和0.1μg/mL，對紅霉素、克林霉素的耐藥率均為93.4%。陰道菌株對青霉素的MIC值低于呼吸道菌株，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.942,P=0.052)(圖2)。6例患兒同時(shí)從咽部和陰道培養(yǎng)到化膿性鏈球菌，陰道株和呼吸道株的耐藥模式完全一致。

圖2 呼吸道菌株和陰道菌株的青霉素MIC值比較Fig.2 Comparison of MIC values of penicillin G between strains originated from respiratory and vaginal

2.4 聯(lián)合耐藥模式

所有菌株中耐3種以上不同種類抗生素的多重耐藥菌株2株，占0.4%，1株同時(shí)耐紅霉素、克林霉素和氯霉素；1株同時(shí)耐紅霉素、克林霉素和左氧氟沙星。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患兒均經(jīng)敏感抗生素治療好轉(zhuǎn)或治愈，10例侵襲性感染患兒沒有發(fā)生鏈球菌中毒性休克綜合征，除2例化膿性腦膜炎發(fā)生腦梗塞、腦癱后遺癥外，其余患兒均無后遺癥發(fā)生。外陰陰道炎患兒經(jīng)局部應(yīng)用左氧氟沙星凝膠和口服青霉素類或頭孢菌素類抗生素治療治愈。

3 討論

化膿性鏈球菌為兒童急性咽扁桃體炎的常見病原菌，本組514株菌株僅17.1%來自呼吸道標(biāo)本，呼吸道菌株構(gòu)成比很低，可能主要與本院內(nèi)科門診醫(yī)生對咽扁桃體炎患兒咽拭子標(biāo)本送檢率低以及門診抗生素使用頻度高影響細(xì)菌檢出率有關(guān)。本院少兒婦科對有明顯癥狀的陰道炎患兒均送陰道分泌物培養(yǎng)，且兒童陰道拭子標(biāo)本采集質(zhì)量較咽拭子容易規(guī)范，標(biāo)本質(zhì)量較好，這是本研究絕大多數(shù)菌株來自陰道分泌物培養(yǎng)的重要原因，也提示該菌是青春前期女童外陰陰道感染的常見病原[8]。外陰陰道炎多發(fā)生于學(xué)齡期和學(xué)齡前期女童，有癥狀者最常見的病原體以化膿性鏈球菌和流感嗜血菌最為常見[9]。Clegg等[10]研究發(fā)現(xiàn)，95%的外陰陰道炎患兒咽喉部GAS培養(yǎng)陽性，提示鼻咽部菌群可能是引起女童外陰陰道感染的病原來源，本組6例患兒從鼻咽部分離到的菌株耐藥模式與陰道株完全一致，符合菌株自體傳播的推斷。

化膿性鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素和萬古霉素敏感，至今罕有耐青霉素的化膿性鏈球菌發(fā)現(xiàn)，因此對于該菌感染的治療，青霉素、頭孢曲松等β-內(nèi)酰胺類抗生素是首選藥物。但是，當(dāng)機(jī)體同時(shí)受卡他莫拉菌或流感嗜血菌定植或感染時(shí)，這些細(xì)菌可釋放β-內(nèi)酰胺酶會水解不耐酶的青霉素類抗生素而保護(hù)GAS不被殺滅[11]。本組菌株對紅霉素、克林霉素的耐藥率分別高達(dá)94.6%和93.0%，與中國既往高達(dá)90%以上的耐藥率一致[12]，顯著高于國外菌株對紅霉素4%～54%的耐藥率[13-15]，提示我國對于化膿性鏈球菌感染的治療，即便是β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者，也應(yīng)果斷放棄大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，重癥感染可考慮使用萬古霉素治療。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物由于血濃度低于組織濃度，存在一定體外藥敏與臨床療效不一致現(xiàn)象，但研究發(fā)現(xiàn)其在體內(nèi)對化膿性鏈球菌抗菌活性也差，克林霉素因其具有良好的組織滲透性以及有效抑制鏈球菌毒素的作用，無論對于敏感株還是耐藥株感染均有效，與敏感抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有助于改善疾病預(yù)后，應(yīng)推薦使用[16]，β-內(nèi)酰胺類和萬古霉素均是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成而起抗菌作用的殺菌藥，但兩者的作用靶位不同，β-內(nèi)酰胺類通過與細(xì)胞壁上青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein, PBP)結(jié)合使之失去酶的活性而迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成，而萬古霉素則作用于合成肽聚糖的前體物質(zhì)，由于PBP作為合成酶被抑制后肽聚糖的合成抑制發(fā)生更快，所以β-內(nèi)酰胺類抗生素起效快于萬古霉素，對于為重癥感染的救治，β-內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)為首選用藥。本組菌株對左氧氟沙星敏感率高達(dá)98.4%，由于化膿性鏈球菌引起的外陰陰道感染臨床癥狀較其他病原引起者明顯，往往需要局部或全身應(yīng)用抗生素治療[17]，而左氧氟沙星則具有適于兒童局部應(yīng)用的劑型，可作為臨床治療化膿性鏈球菌引起的外陰陰道感染的首選治療措施。侵襲性GAS疾病在不同國家和地區(qū)、或同一地區(qū)的不同人群中，發(fā)病率有較大差異[4,6,18-20]，本研究侵襲性感染僅10例，占1.9%，且均經(jīng)敏感抗生素治療后均好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。

綜上所述，我院化膿性鏈球菌菌株主要來自外陰陰道感染患兒的陰道分泌物培養(yǎng)和呼吸道感染患兒的呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，感染人群以學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童為主。菌株對紅霉素和克林霉素耐藥率高，青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素可作為該菌感染的首選用藥，而外陰陰道感染者可用左氧氟沙星外用劑型輔助局部治療。