夏新萌

1頭正常免疫的成犬診斷出犬瘟熱的非典型癥狀?；既憩F為轉圈、突發(fā)及失明。尸體剖檢確診為犬瘟熱。視神經炎被確診，僅呈現出了神經癥狀，這一發(fā)現在之前的犬瘟熱病毒感染中從未描述過。

一、病例描述

根據記錄，體溫、脈博及呼吸次數都在正常范圍內。精神檢查顯示反應較遲鈍、轉圈、頭左斜、單側感受受損、失明及對右側鼻中隔刺激反應的減退。視神經檢查中顯示出兩側對威脅反應的缺失、完整的眼瞼反射、瞳孔對光反應不敏感。機能障礙以多點損傷為特點，包括前腦和頭蓋神經Ⅱ和Ⅷ。

在1項感光迷宮試驗中，患犬強迫性左轉圈并不斷的撞擊迷宮中的物體。在眼睛檢查中發(fā)現雙眼均有瞳孔散大。雙眼均無分泌物。裂隙生物顯微鏡評估中顯示了輕微的結膜炎并有核硬化。在間接檢眼鏡檢查中看到視神經有輕微浮腫、視盤生理缺陷及乳頭周消腫。由于患犬病情危重，更多的眼部檢查受到限制。

全血細胞計數和尿檢結果均正常。生化檢驗中谷丙轉氨酶稍高（386U/L；正常范圍為10～100U/L），其他均在正常范圍內。

在黑暗中適應了30分鐘后拍攝了視網膜電流圖。結果正常，說明了視網膜功能紊亂不是造成患犬失明的原因。

腦脊液的分析結果顯示了單核細胞浸潤（330 cells/μL，正常為小于10 cells/μL）和蛋白質增多（0.65 g/L，正常為小于0.4g/L）。白細胞分類計數結果：淋巴細胞占63%、單核細胞占37%。這些結果與腦脊液單核細胞和蛋白質增多相一致。剩下的腦脊液樣本不足以進行培養(yǎng)或效價測定。

由于患犬視網膜電流圖正常卻失明及不正常的視神經信號，又進行了腦部核共振。除了腫脹的視神經突出于眼球后部，沒有其他的異常。

根據患犬的臨床表現、病例描述、腦脊液分析，初步診斷為肉芽腫性腦膜腦炎。支持療法包括甲氧芐氨嘧啶或磺胺嘧啶（TMS）、法莫替丁、地塞米松、阿糖胞苷。其中阿胞糖苷和地塞米松為肉芽腫性腦膜腦炎的特效藥。法莫替丁和TMS分別為保胃藥和廣譜抗生素。由于不太可能是細菌性疾病，能夠穿透血腦屏障的廣譜抗生素是對此類患者的常見性藥物?；诨既邪d癇發(fā)作和意識障礙，其閃爍頻率下降，治療沒有明顯的效果，在主人的要求下第3天對患犬進行了安樂死。

死后剖檢發(fā)現患犬身體狀況良好。肝臟及肺臟大量充血。對其他器官包括中樞神經系統(tǒng)等的檢查結果也無損傷。肝臟的組織病理學檢查表明有糖原貯積，而肺臟無組織損傷。除了中樞神經系統(tǒng)和眼球有損傷外，其他組織器官均無損傷。

多病灶的血管周圓細胞在大腦各個神經、脊髓和右側視神經都有發(fā)現，且在灰質白質中都有血管“袖套”現象。圓細胞主要由淋巴細胞和巨噬細胞組成，還有少量的漿細胞，在圖2中有顯示。另外，在大腦和脊髓也有神經膠質增生和衛(wèi)星現象。除了視神經損傷外，眼球包括脈絡膜和視網膜的組織學特征均正常。腦膜的血管周袖套現象和圓細胞聚集在右側眼外神經的檢查中也有發(fā)現，如圖3。盡管這些結果都與肉芽腫性腦膜腦炎相一致，但病毒性疾病仍未被排除。因此，又進行了針對狂犬病毒、西尼羅病毒、犬瘟熱病毒的免疫組化?？袢《竞臀髂崃_病毒的結果為陰性，犬瘟熱病毒為陽性。犬瘟熱病毒在神經細胞、星形膠質細胞及大腦、脊髓部分區(qū)域的血管周單核細胞的免疫標記顯著，如圖4。

圖1

圖2

圖3

圖4

二、結論

（一）突然的失明可能由眼內損傷、視網膜后部損傷或大腦、腦干的損傷引起。眼內損傷包括眼內屈光介質（如白內障）、視網膜以及眼內部分的視神經。由視網膜引起的突然的失明包括視網膜分離、毒素侵害（如伊維菌素）、突然的獲得性的視網膜退化綜合征（SARDS）。青光眼和視神經炎是常見的導致眼內視神經損傷的疾病。根據眼部檢查發(fā)現兩側視神經腫脹，而視網膜電流圖正常，可以判斷，患犬突然的失明由視神經炎引起。

（二）與視神經炎相關的炎癥可能對視神經造成多方面的不良影響，包括視神經乳頭及眼球后視神經如視神經交叉。當視神經乳頭受到影響會出現腫脹，邊緣不清晰，視盤生理凹陷就可能會消失，而神經會變成粉色。視乳頭周圍水腫和視網膜炎連同視神經頭病灶出血都可能會與視神經炎一起呈現出來。

對視神經乳頭腫脹的不同診斷包括視神經乳頭水腫、假性視乳頭水腫、視神經腫瘤和視神經炎。失明不是視神經乳頭水腫的早期階段的特征性表現。假性視乳頭水腫主要表現為視神經乳頭髓鞘生成過多，而這對視力沒有什么影響。視神經腫瘤如神經膠質瘤和腦膜瘤十分不常見，也不可能引起本病例中患犬的其他癥狀。

（三）不管是動物還是人，視神經炎的病因都很難判定。病因包括傳染性的、炎癥性的、腫瘤性的、營養(yǎng)性的、創(chuàng)傷性的、中毒性的、先天性因素、系統(tǒng)性疾病的蔓延或者腦膜炎。引起視神經炎癥的傳染性因素包括濾過性病毒引起的、細菌性、原生動物性、真菌性、立次克體性疾病。引起視神經炎的非傳染性因素包括炎癥（肉芽腫性腦膜腦炎）、腫瘤（視神經或眼眶）及毒素侵害（氯氰磺柳胺）。

（四）對肉芽腫性腦膜腦炎的假設性診斷基于對患犬的描述、臨床癥狀及腦脊液的檢查結果。雖然肉芽腫性腦膜腦炎可以影響到各個年齡段及各個品種的犬，還是有易感型犬的存在，特別一些小型品種的中年犬如類犬和貴賓犬。本病例患犬為中年 ，且病癥特征也經常出現在肉芽腫性腦膜腦炎病例中。患有肉芽腫性腦膜腦炎犬的腦脊液的檢查結果是有差異的，然而，總蛋白升高和單核細胞浸潤可作為肉芽腫性腦膜腦炎的特征性病變，在本病例患犬中也可見到。這些腦脊液的病變特征在其他的一些疾病中也可看到，如傳染性腦膜腦炎（犬瘟熱、弓形蟲、落基山班疹熱）和腫瘤性疾?。◥盒越M織細胞增多癥、淋巴瘤）。

（五）本病例的病理組織學與肉芽腫性腦膜腦炎的并不完全一致。在肉芽腫性腦膜腦炎病例中，多病灶血管周圓型細胞（淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞）存在于大腦和脊髓的白質中。而在本病例中，血管袖套現象同時出現在了灰質和白質中。另外，本病例中還發(fā)現有小膠質細胞增生和衛(wèi)星現象，這在肉芽腫性腦膜腦炎病例中不常出現。這些病變更多的會在脫髓鞘病中出現。小膠質細胞增生和衛(wèi)星現象經常出現在犬瘟熱的病例中，但不是該病的特征性病變。這些非典型組織病理學癥狀都指向進行進一步的診斷性測試以確定是否為犬瘟熱。

（六）在本病例中，基于患犬的免疫史、沒有去過大量病原菌流行的地方以及患犬的臨床表現，在鑒別診斷的名單上，犬瘟熱病毒和其他能引起視神經炎的感染性因素被認為可能性較低。這些疾病在幼犬（3到6個月）、未進行過免疫或免疫力低下的成犬中更為典型。本病例中患犬是一只健康、接受完整的免疫的中年犬。排除了不正常的呼吸模式和在之前的病例記錄的體溫有輕微升高，并且這些在后來的測試中都未出現，它的表現僅可能是神經疾病。另外，成犬出現由犬瘟熱病毒引起的神經癥狀后會出現進行性的四肢軟弱，而不會有本病例中出現的癲癇、意識改變和失明。

本病例的另一不尋常之處在于，在沒有脈絡膜視網膜炎的組織學或臨床特征的情況下出現了視神經炎。脈絡膜視網膜炎在犬瘟熱病毒引起的腦脊髓炎中是常有發(fā)生的。查閱大量文獻中關于神經型犬瘟熱的描述中眼部的癥狀也很少出現。重要的是，有關于在單獨出現神經癥狀的犬瘟熱病例的文獻中也從來沒有出現過視神經炎。在對38例犬瘟熱引起的腦脊髓炎病例的回顧性調查中，22例接受過眼部檢查的病例中9例有脈絡膜視網膜炎。然而，這項調查沒有報道過任何一例有失明或視神經炎。一項相似的針對19例犬瘟熱引起的腦脊髓炎病例調查中，4例僅出現神經癥狀，其中2例患有脈絡膜視網膜炎。同樣，沒有視神經炎的病例，也沒有視力受損的記錄。其余的有關于僅出現神經癥狀犬瘟熱的文獻也都沒有報道過視神經炎。

（七）本病例中輕微的結膜充血也可能由犬瘟熱病毒引起，然而結膜炎并不是非異性癥狀，可與眼部及全身性疾病有關。其他因素，如全身麻醉能夠導致眼分泌物減少，并且眨眼頻率明顯降低，這都可以造成輕微的結膜炎。在最近的關于犬瘟熱和干燥性角膜結膜炎的研究中，僅在45%的病例中出現了結膜充血，75%病例中有眼部膿性分泌物。本病例中患犬確實有輕微的結膜炎，然而在病程的任何階段都未出現過眼部膿性分泌物。

（八）當患犬出現神經癥狀時作為診斷性檢查的一部分，完整的眼部檢查是很重要的，但卻經常被忽視。在本病例中，在初次被懷疑為癲癇的同一天發(fā)現患犬有瞳孔散大和視力受損。眼部檢查應該進行，從而有助于完善診斷計劃，修正鑒別性診斷結果。其他的診斷性測試可能對本病例的診斷有益，但由于一些原因沒有進行。當一些犬瘟熱犬患有干燥性角膜結膜炎時，淚液分泌測試是很有幫助的。本病例中，犬瘟熱沒有在最初的鑒別性診斷考慮范圍內，而且由于它的身體狀況對它的檢查很受限制。因此，所做的檢查僅限于這些必須要進行的。病毒（犬瘟熱病毒、狂犬病毒、西尼羅河病毒）、立克次體、真菌（隱球菌、酵母菌、組織胞漿菌）和原生動物性疾?。ü蜗x）的效價可以檢測。腦脊髓液和血清的抗體滴度對于臨床醫(yī)生具有很重要的參考價值，特別是對于沒有表現出典型性臨床癥狀的病例。視覺誘發(fā)電位可以針對患犬的失明進行更進一步的檢查，并且能夠更精確地確定引起失明的具體位置。盡管有這些限制，并且在臨床癥狀表現為非典型的情況下，通過免疫組織化學還是確診為犬瘟熱。當獸醫(yī)臨床醫(yī)生面對的患犬在接受過完整免疫的情況下仍有嚴重的失明和神經癥狀時，本病例在對犬瘟熱作為重要的鑒別診斷認識的提升中很有幫助。