王 昕,高玉東,張曉蘭,顧向應(yīng),王 欣

(1.天津市紅橋醫(yī)院婦產(chǎn)科 300131；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 300052)

可逆性后部白質(zhì)腦病(RPLS)[1]是一種近幾年被提出的臨床-放射學(xué)綜合征，在產(chǎn)科好發(fā)于以妊娠期高血壓為基礎(chǔ)的子癇前期及子癇患者。以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙及精神異常為主要臨床表現(xiàn)[2]，以影像學(xué)診斷為確診依據(jù)。妊娠高血壓綜合征并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少(HELLP)綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，因RPLS發(fā)病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，早期識(shí)別有助于防止其嚴(yán)重的后遺癥。本文報(bào)道1例嚴(yán)重HELLP綜合征并發(fā)RPLS的病例，旨在提高大家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，36歲，G4P1，主因停經(jīng)37+5周,規(guī)律腹痛1+h入院。孕23+周查空腹血糖5.42 mmol/L，飲食控制后復(fù)查空腹血糖5.31 mmol/L，診斷妊娠期糖尿病。孕期無(wú)血壓升高史。既往史：否認(rèn)高血壓，腎臟疾病及癲癇病史。入院前1 h出現(xiàn)規(guī)律宮縮，入院待產(chǎn)，總產(chǎn)程小于3 h，產(chǎn)后1 d出現(xiàn)上腹部不適，惡心嘔吐，伴頭暈頭痛及視物不清。查體：體溫36.1 ℃，心率108次/min，血壓200/116 mm Hg，神志淡漠，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏感，頸軟，無(wú)抵抗，四肢從屬活動(dòng)，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超左室舒張功能減低，三尖瓣反流Ⅰ度。泌尿系統(tǒng)彩超雙腎、輸尿管未見(jiàn)異常。上腹部彩超肝臟回聲增粗，胰腺回聲欠均勻。頭顱CT可見(jiàn)右側(cè)小腦，腦干區(qū)及兩側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)可見(jiàn)片狀低密度影，邊界模糊，中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，腦溝腦池未見(jiàn)明顯增寬。頭顱磁共振成像及彌散加權(quán)成像(DWI)提示腦干區(qū)及雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)，雙側(cè)額頂葉及右枕葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，邊界欠清晰，抑水像呈高信號(hào)，DWI未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，腦溝腦池未見(jiàn)明顯增寬，垂體形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)異常，見(jiàn)圖1。

A:雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)，額頂葉及右枕葉DW1呈像;B:雙側(cè)腦干區(qū)DW1呈像;C:雙側(cè)腦干區(qū)DW2呈像;D:雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)，額頂葉及右枕葉DW2呈像

圖1患者治療第1天核磁檢查結(jié)果

A:雙側(cè)腦干區(qū)DW1呈像;B:雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)，額頂葉及右枕葉DW1呈像;C:雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)，額頂葉及右枕葉DW2呈像;D:雙側(cè)腦干區(qū)DW2呈像

圖2患者轉(zhuǎn)入ICU治療第6天核磁檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)入ICU后給予解痙、鎮(zhèn)靜、控制血壓、脫水降顱壓、輸注血漿、補(bǔ)充清蛋白及保肝治療6 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱磁共振成像及DWI提示原雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)及右枕葉異常信號(hào)影基本消失(圖2)。腦干區(qū)及雙側(cè)額頂葉多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影范圍較前縮小，抑水像呈稍高信號(hào)，DWI未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，出院后1個(gè)月隨訪，患者檢查無(wú)異常。住院期間患者血常規(guī)及肝功能主要指標(biāo)水平，見(jiàn)表1。

表1 住院期間患者血常規(guī)及肝功能主要指標(biāo)變化

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；HB：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)酶；ALB：清蛋白

2 討 論

RPLS是HINCHEY在1996年命名，其病因復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.01%[3]，好發(fā)于孕婦，尤其是子癇前期或子癇孕婦。其他可見(jiàn)于高血壓腦病，應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等。而HELLP 綜合征是以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)的疾病，常見(jiàn)的并發(fā)癥有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，急性腎功能衰竭和胎盤(pán)早剝；其次有嚴(yán)重的腹水、肺水腫、腦水腫，以及比較少見(jiàn)的肝包膜下血腫和視網(wǎng)膜脫落、腦出血、胰腺和結(jié)腸膿腫[4]。

這兩種疾病發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，RPLS發(fā)病機(jī)制主要包括：(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說(shuō)。自身免疫性疾病、免疫抑制劑及化療藥物的使用、代謝紊亂等因素均引起人體內(nèi)環(huán)境變化，激活免疫系統(tǒng)，通過(guò)細(xì)胞免疫導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起血管源性水腫，導(dǎo)致器官功能障礙。此學(xué)說(shuō)為RPLS發(fā)病的主要因素。STAYKOV等[5]研究發(fā)現(xiàn)，子癇患者腦水腫程度與血壓無(wú)明顯相關(guān)性，與血管內(nèi)皮受損直接相關(guān)。而最新的研究表明，血管緊張素1型受體拮抗劑通過(guò)激活腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和內(nèi)皮素-1(ET-1)，從而誘導(dǎo)妊娠期毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肝臟損傷[6]。(2)腦血管痙攣學(xué)說(shuō)。由于血壓的急驟上升導(dǎo)致血管收縮，腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞處于低氧狀態(tài)，進(jìn)而激活內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，刺激血管再生及增加血管通透性，造成血管源性水腫。LI等[7]研究表明，高血壓引起的血管收縮可能是血管源性水腫發(fā)展的主要機(jī)制，血管收縮可能有助于RPLS缺血的發(fā)展。(3)腦血管過(guò)度灌注學(xué)說(shuō)。血壓急驟上升破壞了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，急劇升高的血壓及血管過(guò)度灌注引起內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起血管源性水腫[8]。

以上3種學(xué)說(shuō)均以血管內(nèi)皮受損為中心環(huán)節(jié)，而關(guān)于HELLP綜合征可能機(jī)制占主流地位的學(xué)說(shuō)亦為血管內(nèi)皮受損學(xué)說(shuō)，因此考慮這兩種疾病為血管內(nèi)皮受損在靶器官及全身循環(huán)系統(tǒng)的不同表現(xiàn)。該例HELLP并發(fā)RLPS推測(cè)為產(chǎn)后受哺乳，睡眠欠佳，精神刺激聯(lián)合作用下血壓驟升超過(guò)血管調(diào)節(jié)能力引起代謝紊亂，血管內(nèi)皮受損，發(fā)生血管源性水腫，患者以頭痛、視覺(jué)障礙及意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。在產(chǎn)科，對(duì)于妊娠期高血壓患者出現(xiàn)頭痛、精神異常、視力障礙經(jīng)常需與腦血管疾患進(jìn)行鑒別。頭顱磁共振成像是可靠的檢查手段。RPLS在影像學(xué)表現(xiàn)主要累計(jì)后部腦白質(zhì)，常見(jiàn)的部位為頂，枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)，腦干，基底節(jié)和額葉也可累及，CT表現(xiàn)為低密度灶，核磁檢查提示T1低信號(hào)，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)呈高信號(hào)，DWI及表觀彌散系數(shù)(ADC)為高信號(hào)[9]。經(jīng)過(guò)有效的治療1～2周后，RPLS臨床與影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善或者完全恢復(fù)。

RPLS與HELLP綜合征的治療關(guān)鍵是去除病因[10-11]，早診斷、早治療預(yù)后良好，若治療延誤，可能導(dǎo)致血管源性水腫向細(xì)胞源性水腫轉(zhuǎn)變，引起不可逆性變化[12]。最新研究表明，ALB、AST和ALT水平是RPLS水腫發(fā)展的潛在預(yù)測(cè)因子。ALB與血管源性水腫密切相關(guān)，AST、ALT與細(xì)胞毒性水腫密切相關(guān)[13]。本病例在短時(shí)間之內(nèi)將血壓降至正常，通過(guò)補(bǔ)充清蛋白糾正低蛋白血癥，脫水降顱壓減輕了腦血管負(fù)荷，使AST及ALT在短時(shí)間內(nèi)降至正常，避免了腦細(xì)胞受損。此外，針對(duì)HELLP綜合征予以綜合對(duì)癥治療，如保肝、輸血、激素等治療后，對(duì)患者預(yù)后有益。