尹聞科，宋曉艷

(1.川北醫(yī)學院病理教研室，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科，四川南充 637000；3.四川省南充市東方醫(yī)院 637000)

平滑肌肉瘤屬于平滑肌組織起源的肉瘤，常見好發(fā)部位包括子宮、腹膜后、腹腔及四肢和軀干。原發(fā)于心臟的平滑肌肉瘤極其罕見，國內外僅有少量個案報道，該腫瘤發(fā)展迅速，預后差，臨床表現(xiàn)缺乏特征性改變。本文報道1例原發(fā)性心臟平滑肌肉瘤，從病理特點、免疫表型、影像學改變及臨床資料綜合分析并復習相關文獻，以提高對本病尤其是影像學早期診斷重要性的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，43歲，心悸伴疲乏4+年，加重伴活動后氣促，發(fā)紺4+d，于2018年5月收入本院。專科檢查：心濁音界正常，心律齊，P2

1.2方法 手術切除腫瘤，并行影像學檢查，病理標本肉眼觀察，顯微鏡下觀察及免疫組化染色檢查。術后病理診斷：心臟平滑肌肉瘤，法國癌癥中心聯(lián)合會(FNCLCC)分級：2級(腫瘤分化2分，有絲分裂計數(shù)1分，腫瘤壞死1分)[1]，美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期ⅡA期(T2bN0M0)。

2 結 果

2.1超聲檢查結果 術前超聲心動圖顯示：應用邁瑞彩超成人心臟模式下，經(jīng)左心室長軸切面掃查，于左心房內見一大小約65 mm×43 mm的以中低回聲為主的實性團塊，并附著于左心房后壁及二尖瓣后葉，形態(tài)較規(guī)則，邊界尚清，該團塊基底較寬并與二尖瓣后葉粘連，致二尖瓣開放受限，開口徑約5 mm，最窄處開口面積約0.9 cm2(圖1A)。術前彩色多普勒血流圖顯示：二尖瓣口見花色血流，最大血流速度：2.51 m/s(圖1B)。左心房腫瘤摘除術后1個月復查超聲心動圖顯示：各心房心室內徑正常，左心房內未見明顯腫塊影像，各瓣膜形態(tài)、回聲、開閉正常(圖1C)。術后彩色多普勒血流圖顯示：各瓣口血流未見明顯異常(圖1D)。

A：術前超聲心動圖；B：術前彩色多普勒血流圖;C：術后超聲心動圖；D：術后彩色多普勒血流圖

圖1超聲檢查結果

2.2病理檢查結果 肉眼觀：腫塊大小7.2 cm×4.3 cm×3.2 cm，切面灰白實性質韌，局灶可見出血、壞死及囊性變(圖2)。鏡下觀：腫瘤細胞呈編織狀排列，伴有明顯凝固性壞死灶(圖3A)，可見血管外皮瘤樣排列區(qū)域(圖3B)，腫瘤細胞呈短梭形，異型性明顯，胞質豐富偏嗜酸性核居中，可見小核仁，核兩端平鈍成雪茄樣，核分裂象易見(約5個/10 HPF)，可見病理性核分裂象(圖3C)。免疫表型：腫瘤細胞均彌漫表達平滑肌肌動蛋白(SMA)(圖4A)和結蛋白(Desmin)，Ki-67增殖指數(shù)約50%(圖4B)，白細胞分化抗原(CD)34、CD68、B細胞淋巴瘤-2(Bcl-2)、信號傳導及轉錄激活因子-6(STAT-6)、轉導蛋白樣分裂增強因子-1(TLE-1)、細胞角蛋白(CK)、S-100、肌漿蛋白(Myogenin)、肌調節(jié)蛋白(MyoD1)、細胞角蛋白5/6(CK5/6)、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)均陰性(圖4C、D)。患者隨訪4個月病情無復發(fā)，復查超聲心動圖正常。

圖2 腫瘤大體觀

A ：HE(×100)；B：HE(×200)；C：HE(×400)

圖3腫瘤細胞鏡檢結果

A：SMA瘤細胞陽性；B：Ki-67瘤細胞陽性率約50%;C：S-100瘤細胞陰性；D：CD34瘤細胞陰性，血管陽性

圖4腫瘤細胞免疫組織化學結果(SP×200)

3 討 論

心臟平滑肌肉瘤臨床極其罕見，發(fā)病率不到心臟惡性腫瘤的1%[2]。有研究表明，腫瘤可能起源于心臟間充質組織[3-4]，腫瘤的好發(fā)人群為中老年人群，女性發(fā)病率略高于男性，由于腫塊的壓迫和浸潤，患者心功能不全的癥狀和體征通常比較明顯，如心悸、氣急、發(fā)紺及心音改變和心臟雜音的出現(xiàn)，嚴重情況下可出現(xiàn)心律失常，心力衰竭[5]。超聲心動圖檢查對于心臟平滑肌肉瘤的診斷具有重要的價值，可篩查出直徑3 mm的腫瘤[6]。良性腫瘤如黏液瘤呈息肉狀、分葉狀或不規(guī)則狀，基底部一般帶蒂，瘤體活動度好，舒張期通過房室瓣進入心室，收縮期回納進入心房，可導致房室流出道或流入道梗阻的癥狀和體征；惡性腫瘤如平滑肌肉瘤體現(xiàn)為腫瘤基底部寬，與房室壁接觸面廣，浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，無蒂，活動度差，常合并心包積液[7]。而部分心臟平滑肌肉瘤(包括本例)影像學改變不典型，極易導致誤診。有報道顯示，心臟良性腫瘤尤其黏液瘤多發(fā)生于左心房，常帶細蒂，形態(tài)規(guī)則卵圓形，瘤體活動度大，經(jīng)過房室瓣口時甚至可變形常表現(xiàn)為均勻一致的較高回聲(細胞豐富區(qū)域)或分布不均的低回聲伴分隔(膠凍狀區(qū)域)[8]；若腫塊回聲不均、衰減明顯及后方衰減，且腫塊廣基，生長迅速且伴有心包積液時，要考慮惡性腫瘤的可能[9]。本例患者影像學改變不典型，病史較長，且?？茩z查未發(fā)現(xiàn)心臟增大或心包積液產生的證據(jù)，僅聞及舒張期雜音，但追問患者病史發(fā)現(xiàn)其病情加重的時間為2個月，且超聲心動圖顯示中低回聲團，腫塊分布于二尖瓣后葉及左心房后壁，并與二尖瓣后葉粘連致二尖瓣開放受限，基底部較寬，且活動幅度小，術中所見也證實腫塊與左心房后壁關系密切并已累及心內膜。但此種影像學改變需與心房內附壁血栓伴機化鑒別，后者常因血栓形成時間較長，伴肉芽組織增生甚至纖維化玻璃樣變性(玻變)、鈣化，導致腫塊聲影基底部與心壁接觸面較大，活動度差，呈高低混雜性回聲，類似惡性腫瘤影像，但心房內附壁血栓伴機化的患者一般有風濕性心瓣膜病或房顫病史，且病史較長，左心房多見，低回聲區(qū)強度較低(新鮮血栓)，高回聲區(qū)強度較高(玻變及鈣鹽沉積)[10]。因此對于類似本例影像學改變不典型的心臟平滑肌肉瘤患者，在進行超聲心動圖和彩色多普勒血流篩查時，應重點觀察腫塊內部回聲、活動度，基底邊緣生長情況結合?？茩z查及病史甚至病理檢查綜合考慮，方能做出正確的診斷。

心臟平滑肌肉瘤多發(fā)生于心腔，呈結節(jié)狀外生性生長，基底部呈廣基形態(tài)伴浸潤，極少發(fā)生于心壁及室間隔肌層內；發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑一般為6 cm左右[11]，切面灰白，灰紅實性質韌，可見壞死及囊性變區(qū)域；鏡下富含嗜酸性細胞質，呈束狀排列，細胞核呈梭形，末端鈍圓似雪茄煙樣，核深染，染色質粗，核仁明顯，具有明顯的核異型性，核分裂指數(shù)高，核分裂象一般大于或等于5個/10 HPF，通常壞死明顯，可能出現(xiàn)上皮樣腫瘤細胞，甚至破骨細胞樣多核巨細胞[12]，可伴出血、囊性變、黏液樣變及玻變。免疫組織化學標記顯示，腫瘤細胞表達平滑肌相關標志物肌特異性肌動蛋白(MSA)、SMA，肌源性相關標志物Desmin均呈陽性表達。本例免疫組織化學結果符合上述特點。

診斷心臟原發(fā)平滑肌肉瘤，需首先排除其他部位的轉移性平滑肌肉瘤，詢問病史及CT和MRI掃描有助于鑒別轉移性平滑肌肉瘤，鑒別診斷時應注意：(1)滑膜肉瘤。腫瘤呈雙相性結構，梭形腫瘤細胞體積較小，存在密集區(qū)與水腫區(qū)交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，免疫組織化學標記CK、CK7、上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、Bcl-2、TLE-1陽性，可查見SS18/SSX融合基因。(2)惡性孤立性纖維性腫瘤：腫瘤細胞異型明顯，核分裂象多見(>4個/10 HPF)，血管外皮瘤樣分支血管，腫瘤細胞密集區(qū)與稀疏區(qū)交替出現(xiàn)，可見瘤細胞間玻變膠原纖維[13]，然而心臟平滑肌肉瘤也可伴有血管外皮瘤樣區(qū)域[14-15]，免疫組織化學CD34、Bcl-2、CD99、STAT-6陽性。(3)惡性外周神經(jīng)鞘瘤。腫瘤與神經(jīng)有一定關聯(lián)，腫瘤細胞長梭形或短梭形呈束狀排列，細胞核呈錐型或逗點樣，可見玻變區(qū)域，腫瘤內多見厚壁血管，部分腫瘤存在異源性成分，免疫組織化學S-100、CD57、SOX-10陽性。(4)心房黏液瘤：腫瘤富含蛋白多糖基質，細胞排列稀疏，呈梭形或星形，細胞無異形，腫瘤基質奧辛藍染色陽性，免疫組織化學CD34、S-100、Calretinin陽性。其他診斷如低分化癌、橫紋肌瘤、惡性黑色素瘤可通過形態(tài)及免疫組織化學得到鑒別。本例患者術前檢查及詢問病史均未發(fā)現(xiàn)其他部位惡性腫瘤，結合形態(tài)及免疫組織化學CK、STAT-6、TLE-1、S-100、MyoD1、Calretinin等均陰性，SMA及Desmin均陽性，最終診斷為原發(fā)性心臟平滑肌肉瘤。

有研究表明，心臟平滑肌肉瘤存在TP53及PTEN基因突變，MYOCD基因擴增，導致AKT-mTOR信號通路激活引起腫瘤細胞過度增殖[16]。也有學者研究發(fā)現(xiàn)，采用舒尼替尼治療可有效緩解患者的心力衰竭和胸腔積液等癥狀，提示心臟平滑肌肉瘤的發(fā)生可能與受體酪氨酸激酶通路激活有關，但具體機制尚需進一步研究[17]。

心臟平滑肌肉瘤惡性程度高，病情進展迅速，臨床治療主要依靠手術切除，但通常難以徹底清除，且腫瘤浸潤影響心功能，導致臨床預后差，中位生存時間6個月[18]。有報道術后聯(lián)合放療及化療可提高生存率[5]；然而有報道通過超聲檢查早期將腫瘤篩查出來，也有個別患者生存期超過2年[18]。因此對于心臟腫瘤，超聲檢查至關重要，對于腫瘤進行超聲影像學分析及評估，加上后續(xù)病理分析，使病情得到及時正確的診斷，患者的臨床獲益將極大提升。