劉政呈,楊如松,曹 琿，邵 豐

(江蘇省南京市胸科醫(yī)院胸外科 210029)

隨著螺旋CT的普及應用，越來越多影像學表現為磨玻璃密度結節(jié)的早期肺癌被檢出，使得肺癌的流行病學特征及治療方式發(fā)生了很大的變化[1]。一些臨床研究表明，使用肺段切除術治療直徑小于2 cm的早期非小細胞肺癌的長期療效和肺葉切除術相似[2]。根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南和中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南，肺段切除術更推薦用于早期肺癌的手術治療[3-4]。保證足夠的切緣距離是肺段切除術的最關鍵因素，段間面的精確界定尤為重要，使用近紅外熒光胸腔鏡可以通過吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)反染法簡單、快捷、精確地確認段間面[5]。相比于三孔或單操作孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術的圍術期住院時間、置管時間更短，術后疼痛更少，術后康復更快[6]；然而單孔胸腔鏡肺段切除術技術難度更大，對段門結構的解剖操作及對術者的要求更高[7]。本研究通過回顧性分析2018年1-12月本院完成的185例單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術，總結其安全性、可行性及應用優(yōu)勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月完成的單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術185例患者為試驗組，選取2016年6月至2017年12月完成的單孔胸腔鏡肺段切除術227例患者為對照組。納入標準：(1)薄層胸部CT見肺部結節(jié)直徑小于或等于2 cm；(2)具備以下至少1個特征：①原位腺癌；②CT示磨玻璃成分大于或等于50%；③病灶倍增時間大于或等于400 d。排除標準：(1)無法行肺段切除術的肺部結節(jié)；(2)多原發(fā)腫瘤需行肺段切除術以外的手術；(3)行楔形切除術；(4)病理為良性病灶的患者；(5)無法耐受手術的患者；(6)最先實施單孔近紅外熒光胸腔鏡肺段切除術和單孔胸腔鏡肺段切除術的各30例患者，避免學習曲線的影響。本研究經本院倫理委員會批準，所有入組患者均充分知情并在手術前簽署同意書。

1.2方法

1.2.1質控標準 所有患者術前行三維CT支氣管血管成像(3D-CTBA)檢查，應用EDDA-IQQA軟件或3D-slicer軟件(2017年11月前)進行術前三維重建，包括支氣管、肺動靜脈及肺部結節(jié)均需重建。除部分尖段、舌段、背段結節(jié)，術前均行CT引導經皮肺穿刺定位。行惡性病灶者需要保證切緣大于或等于2 cm或切緣/腫瘤直徑大于或等于1。若判斷切緣不能達到要求，則進行擴大的肺段切除或聯合肺段切除，必要時改為肺葉切除術。

1.2.2麻醉及手術方法 所有患者均行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，健側臥位，術中健側單肺通氣，采用單孔法。術中將重建圖像顯示于另一臺計算機，指導判斷肺內結構，實現術中精準導航。切口位于腋前線至腋中線、第4或5肋間，長約3 cm，見圖1。妥善離斷靶段動脈、支氣管，術前三維重建指示明確的段內靜脈可直接離斷，也可根據術中所見，提起靶段支氣管、動脈殘端后，尋找明確的靶段內靜脈，結合三維重建結果，準確離斷靜脈分支，也可在打開段門時判斷段內靜脈并予以離斷。使用熒光胸腔鏡(Pinpoint系統(tǒng),Novadaq Technologies ULC,Stryker)時，改為熒光模式，經外周靜脈注射ICG 25 mg，10～15 s后ICG經過肺動脈到達肺組織，經過10～15 min等待后，需切除的靶段不顯色，其余肺組織則顯示為綠色，可在胸膜面形成清晰的段間面，以電凝鉤標記段間面后即可退出熒光模式，見圖2。

使用改良膨脹-萎陷法時，改為雙肺、純氧通氣，氣道壓控制于20 cm H2O左右，使得術側肺完全膨脹，然后再次改為健側單肺通氣，需切除的靶段仍部分膨脹，且呈粉紅色，其余肺組織則完全萎陷呈暗紅色，在胸膜上出現膨脹及萎陷的交界線。段間交界的分離需結合能量設備及直線切割閉合器進行適形裁剪。提起靶段支氣管、動脈的遠心端，解剖出段間靜脈，由段門開始，由內向外、沿段間靜脈及胸膜標志線分離，可使用電凝鉤、超聲刀或銳性分離，若發(fā)現進入靶段內的段內靜脈，則予以離斷。分離至靶段的段門充分舒展，靶段內肺組織厚度在1～2 cm時，可使用直線切割閉合器沿胸膜標記線，由外向內進行裁剪，將段內動脈、支氣管、靜脈殘端包含于切除范圍之內，根據定位針位置保證足夠的手術切緣，予以切除靶段。將標本裝入標本袋中取出，找到病灶，并進一步確認手術切緣。

根據術中快速病理結果指導淋巴結采樣方式，若為原位腺癌，則無須行肺門、縱隔淋巴結采樣，若考慮為微浸潤腺癌則行縱隔、肺門、肺內淋巴結采樣，若考慮為高分化腺癌，則行淋巴結清掃術。胸腔注入溫水，進行雙肺通氣試漏，氣道壓控制于15～20 cm H2O。若發(fā)現支氣管破損所致的漏氣，則需予以縫合。肺組織少量漏氣時，創(chuàng)面覆蓋聚乙醇酸網(萘維)，噴生物蛋白膠。放置22F胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。

單孔切口位于腋前線至腋中線，第4或5肋間水平

圖1單孔切口手術操作圖

圖2 經外周靜脈注射吲哚菁綠后使用熒光胸腔鏡觀察段間面

1.2.3術后康復 拔除氣管后，給予抗感染、祛痰、鎮(zhèn)痛等治療措施，每3天復查胸部X線片直至拔管，拔管指征：胸部X線片示肺復張良好且無明確的胸腔積液，胸管無漏氣，引流量小于或等于100 mL/d。鼓勵患者術后早期進食及功能鍛煉。使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛情況。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS16.0 軟件進行數據分析，計量資料以中位數和四分位間距[M(P25,P75]表示，比較采用χ2檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者術前臨床資料比較 兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組手術方式及術后病理資料 兩組結節(jié)在所屬肺葉的段間位置及手術方式，除右肺中葉之外，涉及各個肺葉。兩組手術切除肺段包括RS1、RS2、RS3、RS2b+3a、RS3a+1b、RS6、RS7+8、RS9+10、RS8、RS9、RS10、RS7～10、LS1+2+3、LS1+2、LS3、LS4+5、LS1+2(b+c)、LS6、LS8、LS9、LS10、LS9+10、LS7～10(RS指右側肺段，LS指左側肺段)，見表2。兩組病理均包括非典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤腺癌(MIA)、浸潤性腺癌(IAC)，所有采樣淋巴結均未見癌組織轉移。

表2 兩組手術方式及術后病理資料

續(xù)表2 兩組手術方式及術后病理資料

2.3兩組術中及術后情況比較 試驗組平均手術時間為105(65，165)min，對照組為130(85,205)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組均無中轉開胸案例，試驗組有13例因反染法后非顯色區(qū)域不足而再次探查段內結構，結合三維重建結果，再次離斷肺動脈分支，第2次使用ICG顯色，達到良好的切緣。對照組有37例膨脹-萎陷邊界不明確，延長等待時間后仍未見明確邊界，而采用沿段間靜脈的分界方案行肺段切除術。在完善的術前三維規(guī)劃和術前定位的指引下，兩組的切緣都符合手術質量控制要求。兩組術中出血量、淋巴結切除數、術后置管時間、術后住院時間、術后咯血比例、術后持續(xù)性肺漏氣比例(指胸管漏氣時間大于或等于5 d)，以及術后第1、3、7、30天的VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組均無術后嚴重并發(fā)癥，無術后30 d內死亡病例。

表3 兩組術中及術后情況比較

3 討 論

肺段切除術的基礎是精準解剖，核心是最大限度切除病變的同時盡可能保留健康肺組織[8]。應用術前三維重建進行手術路徑規(guī)劃，以近紅外熒光胸腔鏡技術實現肺段間面的精準界定，肺穿刺定位進一步保證足夠的手術切緣，以適形裁剪進行肺段間面的解剖性分離，實現精準肺段切除術，而單孔胸腔鏡技術的聯合應用，很好地體現了肺段切除術的腫瘤學原則和微創(chuàng)優(yōu)勢。

肺內結構繁雜多變，應該在術前進行高質量的三維重建[9]。EDDA-IQQA軟件對CT圖像質量要求較低，自動的支氣管重建和結合人工校正后的動靜脈重建的效果較好。

段間面的辨認是肺段切除術的關鍵[10]。改良膨脹-萎陷法是判斷段間面的經典方法之一，但存在許多不足，其等待時間較長，膨肺后一般需要10～15 min才能顯現出較好的段間面，尤其是肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、廣泛胸膜腔粘連的患者，由于肺難以萎陷，段間面幾乎無法辨認[10]。ICG反染法是在外周靜脈注入ICG，由于靶段肺動脈已切斷，ICG不能進入靶段，熒光胸腔鏡可觀察到除靶段外的胸腔內其他組織器官均染成綠色[11]，手術時間明顯縮短。而且與肺組織膨脹狀態(tài)、是否合并慢性阻塞性肺疾病等因素無關。且ICG的安全范圍大[12]，使用方法簡單，利于技術開展和推廣。ICG反染法無法保證在分離肺實質的段間交界時的顯色，將段內支氣管、動脈殘端提起后，沿段間靜脈及臟層胸膜處分界線，以能量設備打開段門，以直線切割閉合器切除靶段，實現精準肺段切除術。

精準肺段切除要求對肺部病灶的歸屬肺段精確定位，術前三維重建指導術中確定段面，結合肺穿刺定位，保證足夠的肺段切緣及手術長期效果[13-16]。

相對于其他胸腔鏡手術方式，單孔胸腔鏡手術創(chuàng)傷更小，術后患者疼痛更少，康復更快，而且安全可靠[6]。本研究中，兩組均采用單孔胸腔鏡術式，手術均順利完成，患者術后恢復順利、迅速，說明了單孔胸腔鏡肺段切除術的安全性、優(yōu)越性。

本研究隨訪時間較短，無法進行兩組腫瘤復發(fā)和生存率、肺功能保護情況的比較，需進一步繼續(xù)隨訪，完善腫瘤學療效和肺功能的隨訪比較。