吳恒璟，吳靜，趙欣欣，陳琳，劉輝，吳娟麗，李覺*

為滿足新時代中國人民對于健康的美好需求，國家近些年連續(xù)發(fā)布相關指導文件，如《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》［1］、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》［2］、《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》［3］，將社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展提升到國家衛(wèi)生健康的戰(zhàn)略地位，同時強調培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要性，旨在全面推進全科醫(yī)療和分級診療。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全科醫(yī)生最核心的執(zhí)業(yè)場所，也是全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和社區(qū)全科醫(yī)學學科發(fā)展的重要承載單位。2012年國務院通過在臨床醫(yī)學專業(yè)學位下增設全科醫(yī)學領域，將研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機銜接，培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生。近幾年的學科發(fā)展，為社區(qū)基層輸送了全科醫(yī)學高層次人才［4-6］。由于目前仍以?？漆t(yī)生培養(yǎng)為主的碩士專業(yè)學位研究生教育為主，如何滿足新時代日益膨脹的健康需求，完善全科醫(yī)學學科建設，是一項重要而緊迫的任務［7-9］。本文將以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為立足點，通過對上海市10家社區(qū)衛(wèi)服務中心管理者進行回訪調研，從臨床、科研、教學師資、國際交流4個方面收集信息，以期探討社區(qū)全科醫(yī)學學科建設的問題和困難，為促進全科醫(yī)學學科發(fā)展和人才培養(yǎng)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7—8月對前期調研［7］的10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心51名管理人員進行回訪。51名管理人員中，男14人，女37人；平均年齡（40.0±6.5）歲；以本科學歷為主；高級職稱11人；管理干部37人；具有5年以上全科醫(yī)學工作經歷的有44人（見表1）。

表1 51名管理人員基本信息Table 1 Baseline information of 51 managers

1.2 研究方法 本研究采用自行設計的問卷進行回訪調查。問卷內容主要包括社區(qū)全科醫(yī)學學科（臨床醫(yī)療、科學研究、教學師資、國際交流）的投入建設情況和發(fā)展期望、社區(qū)全科醫(yī)生培訓及交流期望情況以及社區(qū)全科醫(yī)學支撐平臺的期望情況。本研究采用分類選擇的作答形式，專人回收并核查問卷。

1.3 質量控制 調查開展前，電話聯系社區(qū)聯絡員，向其解釋本次調查研究的目的和意義，并約定回訪的51名管理員在1個月內完成問卷，問卷以電子郵件形式發(fā)送給聯絡員，由聯絡員轉送調查對象。調查開始后，針對1周以上仍未回收的問卷，電話聯系社區(qū)聯絡員確認進度，確保調查問卷的如期回收。問卷回收后，由專人進行問卷核查，確保問卷的完整性和真實性。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用EpiData 3.1軟件建庫，由雙人錄入，并選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對調查結果進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 調查基本情況 本研究共發(fā)放調查問卷51份，回收有效問卷51分，有效回收率100.0%。

2.2 社區(qū)全科醫(yī)學學科的投入建設情況和發(fā)展期望 社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員普遍認為社區(qū)全科醫(yī)學學科（臨床醫(yī)療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望。在社區(qū)全科醫(yī)學學科實際的投入建設中，專人負責科研管理、制定國際交流計劃、專人負責國際交流以及搭建國際交流平臺方面投入建設程度均不足50%；其他方面投入建設程度超過80%；在社區(qū)全科醫(yī)學學科的發(fā)展期望中，除專人負責國際交流的發(fā)展期望為60%左右，其他方面的發(fā)展期望均超過80%（見表2）。

本研究提示：

（1）本研究以社區(qū)基層醫(yī)療管理者的視角來反饋目前社區(qū)全科醫(yī)學學科發(fā)展和人才培養(yǎng)的問題及瓶頸，從臨床醫(yī)療、科學研究、教學師資、國際交流4個方面探索社區(qū)全科醫(yī)學學科建設的發(fā)展要素和對策，以為社區(qū)基層醫(yī)療機構發(fā)展全科醫(yī)學學科提供指導依據，為社區(qū)高層次全科醫(yī)學人才培養(yǎng)提供新的思路。

（2）吳恒璟等研究得出社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員普遍認為社區(qū)全科醫(yī)學學科建設實際投入情況未達到期望，其中國際交流方面亟需加強；此外，多數管理者認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為高?；蚋咝ａt(yī)學院的附屬單位是顯著提高社區(qū)醫(yī)療水平的新突破點。

（3）本研究調研對象局限于社區(qū)基層醫(yī)療管理者，未能涉及到社區(qū)全科醫(yī)生、全科醫(yī)學實習生以及居民等群體的意見和期望，后期有待進一步研究。

表2 社區(qū)全科醫(yī)學學科的投入建設情況和發(fā)展期望具體情況〔n=51，n（%）〕Table 2 Investment situation and development expectations

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生培訓及交流期望情況 在臨床培訓方面，8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設了臨床實訓中心或類似中心，用于全科醫(yī)生的臨床技能培訓。通過對臨床培訓次數和時間的期望調查，45名（88.2%）管理者認為每季度至少組織3次臨床培訓，34名（66.7%）認為每次培訓應在1～2 h。

在科研管理方面，9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心配套了科研項目孵化機制或平臺，用于幫助全科醫(yī)生開展社區(qū)科研。通過對科研培訓次數和時間的期望調查，45名（88.2%）管理者認為每季度至少組織2次臨床培訓，34名（66.7%）認為每次培訓應在1～2 h。

在教學師資和國際交流建設方面，9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均有教學師資管理機制，但僅有2家建設了國際交流項目渠道。通過對師資國際交流期望渠道和交流期望時間調查，21名（41.2%）管理者期望師資國際交流渠道為大學合作派遣，31名（60.8%）管理者希望每次國際交流時間控制在2～4周（見表3）。

表3 社區(qū)全科醫(yī)生培訓及交流期望情況〔n=51，n（%）〕Table 3 The expectations of training and exchange

2.4 社區(qū)全科醫(yī)學支撐平臺的期望情況 對于全科醫(yī)學學科建設支撐平臺，社區(qū)管理者更看重高校帶來的資源優(yōu)勢，35名（68.6%）管理者希望社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以成為高校或高校醫(yī)學院附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心。48名（94.1%）社區(qū)管理者希望從高校獲得教學師資的支持，49名（96.1%）希望從高校獲得科學研究的支持，42名（82.4%）希望從高校獲得國際交流的支持；而對于臨床醫(yī)療資源，34名（66.7%）社區(qū)管理者希望能同時從高校和綜合醫(yī)院兩方面獲得更多支持。此外，高校教學職稱晉升方面，27名（52.9%）管理者期望獲得政策支持，以提升全科醫(yī)生師資水平。

3 討論

3.1 完善延續(xù)醫(yī)療機制，追求高質量社區(qū)醫(yī)療 培養(yǎng)全科醫(yī)生最核心的任務是以追求高質量的社區(qū)醫(yī)療服務為目標，不斷提升臨床醫(yī)療水平，從而滿足居民日益增長的健康需求［9］。分級診療政策的推行和醫(yī)療制度不斷改革，綜合住院醫(yī)療服務后轉社區(qū)衛(wèi)生服務中心延續(xù)治療，成為社區(qū)醫(yī)療新的挑戰(zhàn)。隨著全科醫(yī)學學科的不斷發(fā)展，社區(qū)逐漸認識到臨床實訓中心在加強臨床技能方面的重要性，而無臨床實訓中心的單位，也積極采用其他形式組織臨床培訓。本研究結果顯示，多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定了完善的臨床實踐計劃，配備了專人負責臨床管理，并且建設了臨床實訓中心，定期開展臨床技術專業(yè)指導。社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員普遍認為社區(qū)全科醫(yī)學學科（臨床醫(yī)療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心水平受限，原有的臨床專業(yè)指導無法滿足社區(qū)延續(xù)治療的期望需求，根據調研結果，社區(qū)管理者希望高校和綜合醫(yī)院能更頻繁地下到社區(qū)進行臨床指導，每季度臨床指導培訓達3次以上，通過每次1～2 h的集中學習、交流，充分培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生的一體化疾病管理思維。因此，結合社區(qū)醫(yī)療需求及社區(qū)周邊的環(huán)境、人口特點，合理安排臨床專業(yè)指導培訓，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療管理過程，逐步建立起“?？茍F隊-社區(qū)全科醫(yī)療-患者”的一體化疾病管理模式，關注居民各階段的健康需求，促使社區(qū)醫(yī)療服務水平的持續(xù)發(fā)展。

3.2 構建科研培養(yǎng)體系，提升創(chuàng)新型學科內涵 科學研究是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務品質的關鍵保障，也是提升全科醫(yī)學學科建設水平、創(chuàng)新內涵的關鍵保障?？茖W研究將零散的社區(qū)臨床診療個案統(tǒng)一到社區(qū)人群疾病研究上，通過探索社區(qū)人群疾病規(guī)律和趨勢，培養(yǎng)全科醫(yī)生全局診療觀和疑難病、慢性病診療分析能力。本研究結果顯示，大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定了科研實踐計劃，建立了以項目為依托的科研機制或平臺，以提高全科醫(yī)生社區(qū)人群或疾病研究水平。但是僅49.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備專人負責科研管理，一定程度上影響了科研項目申報的成功率。根據調研結果，大多數社區(qū)管理者希望每季度科研指導達2次以上，每次學習時間為1～2 h，通過增加不亞于臨床指導的時間，來充分提升社區(qū)科研水平。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應充分重視科研建設對于社區(qū)醫(yī)療建設和全科醫(yī)學學科建設的推動作用［10-13］，在原有以項目為依托的機制基礎上，創(chuàng)新建立社區(qū)科研項目全過程培育機制，通過申報-遴選-指導-合作的方式，重點幫助社區(qū)全科醫(yī)生完成選題、設計，解決項目過程管理和數據分析帶來的困難，切實提高全科醫(yī)生科研效率。通過項目培育和科研合作，逐步提升社區(qū)全科醫(yī)生科研自信，建立科研反哺臨床、優(yōu)秀帶動薄弱的良性環(huán)境，充分提升社區(qū)臨床和科研水平。

3.3 破除發(fā)展限制，助推師資國際化建設 教學師資是社區(qū)全科醫(yī)學學科發(fā)展的關鍵基礎，國際交流則是社區(qū)全科醫(yī)學學科建設的保障平臺。全科教學師資薄弱，將會使臨床醫(yī)療、科研建設進入惡性循環(huán)，引入優(yōu)秀師資、培養(yǎng)社區(qū)優(yōu)良師資，是發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)學學科和建設社區(qū)全科師資隊伍的重要舉措［14-15］。本研究結果顯示，大多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心（＞80.0%）重視教學師資培養(yǎng)，在進行臨床、科研培訓時，整合加入教學指導，充分提升師資水平。然而，只有2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設國際交流平臺或擁有國際交流的管理機制，社區(qū)管理者希望能從政府和高校獲得更多的平臺交流資源和機會，通過2～4周的交流學習，開闊社區(qū)全科醫(yī)生國際化視野，打開社區(qū)知名度，吸引國外同行指導交流?，F今分級診療推行依舊緩慢，社區(qū)層面的主要原因有社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療水平亟需提升、高水平的全科醫(yī)生和高層次的全科醫(yī)學人才依舊缺乏、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的認同度較低等。根據調查結果，超過2/3的社區(qū)管理者認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為高?；蚋咝ａt(yī)學院附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心，將會很大程度提升社區(qū)醫(yī)療的地位和水平。同時，通過成為附屬單位，以謀求高校教學職稱晉升渠道成為社區(qū)管理者新的需求。破除發(fā)展限制，精準化定位社區(qū)全科醫(yī)學學科建設和人才培養(yǎng)目標，將是新時代中國社區(qū)全科醫(yī)學國際化師資發(fā)展的關鍵所在［8］。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員普遍認為社區(qū)全科醫(yī)學學科（臨床醫(yī)療、科學研究、教學師資、國際交流）實際投入建設情況未達到期望，且國際交流亟需加強；多數管理者認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為高?；蚋咝ａt(yī)學院的附屬單位是顯著提高社區(qū)醫(yī)療水平的新突破點。因此，全科醫(yī)學學科建設應充分考慮社區(qū)基層醫(yī)療機構的需求，敢于打破傳統(tǒng)的高校-綜合醫(yī)院-社區(qū)傳統(tǒng)的單通道合作模式，開辟多元合作模式，通過合理的機制完善全科醫(yī)學學科建設，培養(yǎng)“會看病、能科研、善帶教、國際化”的全科醫(yī)學高層次人才。

作者貢獻：李覺構思、設計并整體負責本研究，吳恒璟、吳靜負責本研究的數據收集、整理與分析，吳恒璟負責撰寫論文，吳靜、陳琳負責論文修訂，趙欣欣、劉輝、吳娟麗負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。