袁園，李斌

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是臨床中常見的全身代謝性骨病。據(jù)統(tǒng)計，全球OP患病人數(shù)已超過2億，我國60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)40%，且隨著人均壽命的延長，OP發(fā)病率逐年上升，給老年人群的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。研究表明，OP患者跌倒風(fēng)險顯著高于非OP者，而62%以上的低暴力骨折均由跌倒引起。因此，加強(qiáng)預(yù)防跌倒工作對OP患者有重要意義［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，肌無力、平衡功能異常、步態(tài)失衡是增加跌倒的主要風(fēng)險因素［3］。目前，關(guān)于院內(nèi)預(yù)防跌倒工作的開展和研究較多，而關(guān)于院外預(yù)防跌倒的工作開展尚少，但是跌倒事件多發(fā)生于社區(qū)或家庭等院外環(huán)境［4］。鑒于此，本研究對老年原發(fā)性O(shè)P患者實施社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)，評價該干預(yù)措施對老年患者對OP相關(guān)知識了解程度、平衡功能、下肢肌力及跌倒發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性O(shè)P診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過雙能X線骨密度儀測定腰椎（L1～4）、股骨頸、Wald's區(qū)、粗隆及髖部的總骨密度值，T值≤-2.5；（2）年齡≥60歲；（3）常住戶口居民，陸家嘴社區(qū)居住時間≥5年；（4）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性O(shè)P患者；（2）合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（3）合并影響骨鈣磷代謝的慢性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能障礙者；（4）禁忌應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物者；（5）意識、認(rèn)知或交流功能障礙者；（6）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或運動功能障礙者。

1.2 一般資料 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年6—12月在陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的100例老年原發(fā)性O(shè)P患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為干預(yù)組和對照組，各50例。其中對照組男22例、女28例，年齡60～87歲，平均（71.2±6.5）歲，平均受教育年限（12.1±3.2）年，OP病程（2.9±0.5）年，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例、冠心病10例；干預(yù)組男23例、女27例，年齡60～88歲，平均（71.5±6.4）歲，平均受教育年限（12.4±3.1）年，OP病程（3.1±0.7）年，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例、冠心病11例，均給予阿侖膦酸鈉片和阿法骨化醇片口服治療。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會審批通過。

1.3 研究方法 對照組實施常規(guī)門診隨訪：給予常規(guī)健康教育，告知日常生活注意事項，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥及功能鍛煉的重要性，注意日常防跌倒，每3個月電話隨訪1次，詢問跌倒發(fā)生情況，并耐心回答患者疑問，持續(xù)隨訪1年。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上增加社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)，持續(xù)干預(yù)1年，主要包括：（1）健康教育：發(fā)放健康宣傳資料，主要內(nèi)容包括，OP相關(guān)基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)疾病相關(guān)知識、健康生活方式及習(xí)慣、跌倒防治相關(guān)事項、規(guī)范藥物治療的重要性等；設(shè)立OP健康知識咨詢點；每月舉行1次健康講座，時間為1.5 h；每月2次電話隨訪。（2）運動治療：制定個性化運動方案，如瑜伽、太極拳、快步走等有氧運動0.5～1 h/d，運動心率=（170-年齡）次/min，運動量根據(jù)患者具體情況，以無明顯不適為基礎(chǔ)，每周3～5次；依據(jù)自身狀況進(jìn)行簡易平衡操鍛煉，以個體情況、無安全風(fēng)險為基礎(chǔ)，每周2次。（3）跌倒預(yù)防：加強(qiáng)患者室內(nèi)外環(huán)境，如光線、階梯、安全扶手等方面的改善；運動前準(zhǔn)備充分，防止運動損傷；加強(qiáng)慢性代謝性疾病的防治，如高血壓、冠心病、老年癡呆等；定期監(jiān)測低血壓、低血糖及腦血管事件等易導(dǎo)致跌倒發(fā)生的相關(guān)疾病；必要時應(yīng)用拐杖、安全椅等輔助行走，提醒家屬加強(qiáng)照顧。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對OP的了解程度 采用OP知識問卷（OKT）［5］評估干預(yù)前、干預(yù)后1年兩組患者對OP的了解程度。該問卷內(nèi)容包括OP危險因素、運動知識及鈣知識3個部分，共26個項目，總分0～26分，分?jǐn)?shù)越高說明對OP的了解程度越高。

1.4.2 平衡功能 采用Berg平衡量表（BBS）［6］評估干預(yù)前、干預(yù)后1年兩組患者的平衡功能，該量表包括14個項目，包括從坐到站、無支持站立、轉(zhuǎn)移等14個動作。采用5級評分法，即0～4分，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表明平衡功能越好，跌倒的可能性越小。

1.4.3 下肢肌力 采用Motricity指數(shù)（MI-L）［7］評估干預(yù)前、干預(yù)后1年兩組患者的下肢肌力，MI-L包括踝背屈、伸膝及屈髖3個部分的評價，每個部分評分0～33分，總分0～99分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢肌力越強(qiáng)。

1.4.4 跌倒發(fā)生率 以電話及門診方式隨訪，記錄干預(yù)1～3個月、干預(yù)4～6個月、干預(yù)7～9個月、干預(yù)10～12個月期間跌倒發(fā)生的情況。

表1 對照組與干預(yù)組一般資料比較Table 1 Baseline data of the intervention group and control group

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，理論頻數(shù)＜1的兩樣本計數(shù)資料采用Fisher's確切概率法，理論頻數(shù)≥1且＜5采用校正χ2檢驗，理論頻數(shù)≥5采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對OP的了解程度的比較 干預(yù)后與干預(yù)前比較，兩組患者OKT評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前兩組患者OKT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者OKT評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者平衡功能的比較 干預(yù)后與干預(yù)前比較，兩組患者BBS評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前兩組患者BBS評分比較，差異無顯著性（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者BBS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

2.3 兩組患者下肢肌力的比較 干預(yù)后與干預(yù)前比較，兩組患者M(jìn)I-L評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前兩組患者M(jìn)I-L評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者M(jìn)I-L評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 4）。

2.4 兩組患者跌倒發(fā)生率的比較 干預(yù)1～3個月、干預(yù)4～6個月、干預(yù)7～9個月期間，兩組跌倒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10～12個月期間，干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

原發(fā)性O(shè)P是以骨細(xì)微結(jié)構(gòu)改變、骨量減少及骨脆性增加，導(dǎo)致骨折易發(fā)為典型特征的慢性進(jìn)行性疾病，多發(fā)生于老年人群及絕經(jīng)期婦女［8］。原發(fā)性O(shè)P多進(jìn)展緩慢，早期無典型癥狀，且由于老年人群對原發(fā)性O(shè)P相關(guān)知識了解程度較低、骨密度檢測普及率低、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源有限等多種原因，較難做到有效防治，容易貽誤病情，增加跌倒等不良事件發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體多部位，尤其是股骨頸低暴力骨折，嚴(yán)重影響老年人群的身心健康，且給家庭和社會造成巨大負(fù)擔(dān)［9］。另有研究證實，老年原發(fā)性O(shè)P患者平衡功能減退及肌力下降是導(dǎo)致跌倒的重要因素［10］，因此，提高老年原發(fā)性O(shè)P患者對疾病知識的知曉率、平衡功能及下肢肌力，對降低跌倒發(fā)生率至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后與干預(yù)前比較，兩組OKT評分均升高，干預(yù)組與對照組比較，干預(yù)前兩組OKT評分差異無顯著性，干預(yù)后干預(yù)組OKT評分較高，提示社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)模式的應(yīng)用可顯著改善老年原發(fā)性O(shè)P患者對OP知識的了解狀況。原發(fā)性O(shè)P的發(fā)病與患者對疾病的了解情況關(guān)系密切，普及OP防治知識是預(yù)防跌倒致傷致殘的重點［11］，本研究通過發(fā)放宣傳資料、開展健康講座、設(shè)立健康知識咨詢點等多種方式向老年原發(fā)性O(shè)P患者講解疾病健康知識，有助于提高老年人群對疾病的理解及接受，有利于患者規(guī)范用藥、適量運動等健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成。研究發(fā)現(xiàn)，運動過少或過度等不適當(dāng)運動、長期低鈣或高鹽飲食、過量咖啡等均是導(dǎo)致OP發(fā)生的危險因素［12］，因此，提高患者對OP防治健康知識的知曉率，對糾正不利于骨健康的生活方式十分重要。社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)模式通過主動聯(lián)系研究對象，以多種方式為患者解答疑惑，增加患者對OP相關(guān)知識的掌握和理解，調(diào)動患者主觀能動性，提高對本研究提出的環(huán)境改善、基礎(chǔ)疾病預(yù)防、運動改善建議的依從性，從而降低跌倒發(fā)生風(fēng)險。由此，社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)模式可提高患者對疾病知識的知曉程度，幫助其建立有利于骨健康的生活方式，進(jìn)而降低跌倒發(fā)生風(fēng)險。

表2 兩組患者干預(yù)前后OKT的評分比較（±s，分）Table 2 Comparisons of the scores of understanding levels of osteoporosis between 2 groups of patients

表2 兩組患者干預(yù)前后OKT的評分比較（±s，分）Table 2 Comparisons of the scores of understanding levels of osteoporosis between 2 groups of patients

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 50 10.45±2.19 15.38±2.80 9.807 ＜0.001干預(yù)組 50 10.11±2.36 21.23±3.04 20.431 ＜0.001 t值 0.747 10.009 P值 0.457 ＜0.001

表3 兩組患者干預(yù)前后BBS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of balance function between 2 groups of patients

表3 兩組患者干預(yù)前后BBS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores of balance function between 2 groups of patients

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 50 38.05±4.17 41.67±5.20 3.840 ＜0.001干預(yù)組 50 38.22±4.80 45.25±5.36 6.909 ＜0.001 t值 0.189 3.390 P值 0.850 0.001

表4 兩組患者干預(yù)前后MI-L評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of lower limb muscle strength scores between two groups

表4 兩組患者干預(yù)前后MI-L評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of lower limb muscle strength scores between two groups

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t配對值 P值對照組 50 58.94±6.58 63.54±6.70 3.464 0.001干預(yù)組 50 59.03±6.22 67.19±7.05 6.137 ＜0.001 t值 0.070 2.654 P值 0.944 0.009

表5 兩組患者干預(yù)期間跌倒發(fā)生率的比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the incidence rates of falls between the 2 groups during the intervention period

此外，本研究中干預(yù)后與干預(yù)前比較，兩組BBS評分、MI-L評分均升高；干預(yù)組與對照組比較，干預(yù)組上述評分較高；干預(yù)10～12個月期間，干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對照組，提示社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)模式的應(yīng)用可有效提高老年原發(fā)性O(shè)P患者的平衡功能和下肢肌力，降低跌倒發(fā)生率。隨著年齡的不斷增加，機(jī)體平衡能力下降，肢體作隨意運動時的肌肉收縮力量也隨之下降，進(jìn)而直接增加跌倒風(fēng)險，因此提高老年OP患者的平衡功能和下肢肌力十分重要［13］。有研究認(rèn)為，通過適宜的鍛煉有助于提高患者身體的協(xié)調(diào)性、靈活性，從而提高其平衡控制能力，對預(yù)防跌倒十分重要［14-15］。原發(fā)性O(shè)P患者跌倒是老年骨折的重要原因，而引起原發(fā)性O(shè)P患者跌倒的原因，一方面是OP引起的疼痛可導(dǎo)致步態(tài)失衡及注意力下降，另一方面是鈣缺乏導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙、肌力下降、脊柱形態(tài)改變，身體平衡能力下降。此外，原發(fā)性O(shè)P患者尤其是有過跌倒史的患者從心理上害怕跌倒，導(dǎo)致活動鍛煉減少，長期缺乏運動可導(dǎo)致肌力和平衡能力下降，跌倒風(fēng)險增加［16］。本研究采用多種隨訪方式與患者進(jìn)行交流，為患者制定個體化運動方案，通過有氧運動、快步走、瑜伽、太極拳等舒緩運動，患者的BBS評分和MI-L評分較干預(yù)前均有較大提高，患者的平衡功能和下肢肌力也得到有效改善，且有效降低了跌倒發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，社區(qū)防跌倒策略綜合干預(yù)模式的應(yīng)用可顯著改善老年原發(fā)性O(shè)P患者對OP知識的知曉情況，并且提高患者的平衡功能和下肢肌力，可有效降低跌倒發(fā)生率，為社區(qū)老年原發(fā)性O(shè)P患者的防跌倒工作提供經(jīng)驗，值得推廣。

作者貢獻(xiàn)：袁園、李斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析以及論文的修訂并對文章整體負(fù)責(zé)和監(jiān)督管理；袁園進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析以及論文撰寫；李斌負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。