祝麗芳，莊俊鵬，趙淑華，李元召，鄭淑萍*

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2016》指出，據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，中國(guó)是全球腦卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家之一，約94%的腦卒中負(fù)擔(dān)由可控性危險(xiǎn)因素造成。在我國(guó)，每年新發(fā)腦卒中約300萬(wàn)例，每年約有150萬(wàn)人死于腦血管病。存活下來(lái)的腦卒中患者中，約70%以上存在不同程度的后遺癥［1］?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］中指出，住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1年病死率為11.4%～15.4%，死亡/殘疾率為33.4%～44.6%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)人群中腦卒中高危人群占35.28%［3］。而農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生資源不足，管理能力弱［4］。因此，積極探索社區(qū)家庭醫(yī)生制團(tuán)隊(duì)對(duì)農(nóng)村社區(qū)腦卒中高危人群的管理模式［5］，借助醫(yī)聯(lián)體［6］，使社區(qū)全科醫(yī)生與轄區(qū)?？漆t(yī)院的專家聯(lián)合，共同管理缺血性腦卒中高危人群，主動(dòng)地對(duì)其進(jìn)行日常生活、行為、危險(xiǎn)因素以及藥物的干預(yù)，以達(dá)到較好的干預(yù)效果。為此，本研究采用全專聯(lián)合干預(yù)缺血性腦卒中高危人群，并評(píng)估其效果，旨在為全專聯(lián)合工作的進(jìn)一步推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 缺血性腦卒中高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中高危因素包括以下幾方面：（1）有腦卒中家族病史；（2）有高血壓病史且長(zhǎng)期服用降壓藥物；（3）長(zhǎng)期吸煙；（4）有糖尿病病史且長(zhǎng)期服用降糖藥；（5）血脂異常；（6）有瓣膜性心臟病或者心房顫動(dòng)；（7）明顯超重或肥胖；（8）每周鍛煉次數(shù)＜3次，鍛煉間斷、無(wú)規(guī)律，或者規(guī)律運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜1年，且鍛煉時(shí)間＜0.5 h/次；如從事中重度體力勞動(dòng)可以視為經(jīng)常參與體育鍛煉。采集居民基本信息后進(jìn)行判定，存在上述因素≥3個(gè)，既可以判定為缺血性腦卒中高危人群。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞35歲，男女不限；（2）馬陸鎮(zhèn)立新村和彭趙村常住居民；（3）意識(shí)清晰，思維正常，能回答問(wèn)卷；（4）簽署知情同意書，自愿參與本項(xiàng)研究者。

本研究?jī)r(jià)值：

（1）農(nóng)村社區(qū)開展全專聯(lián)合干預(yù)缺血性腦卒中高危人群的服務(wù)模式，有利于將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)，補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生資源的不足，提高其醫(yī)療服務(wù)水平。

（2）本研究采用全專聯(lián)合的干預(yù)模式，并利用頸動(dòng)脈彩超檢查干預(yù)前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化，得出干預(yù)組患者粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定的比例低于對(duì)照組。

（3）全專聯(lián)合干預(yù)可以轉(zhuǎn)變?nèi)毖阅X卒中患者部分危險(xiǎn)因素，從而減少缺血性腦卒中高危人群，具有一定的臨床價(jià)值。

本研究不足之處：

本研究未加入血糖指標(biāo)進(jìn)行觀察，且樣本量較少，研究對(duì)象為兩個(gè)村的村民較為局限，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展相對(duì)緩慢，歷時(shí)1年的研究，觀察時(shí)限較短，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、腦、腎、肝臟疾病者；不能參加運(yùn)動(dòng)者。

1.2 一般資料 2015年3—4月，于上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)立新村和彭趙村隨機(jī)抽取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的居民進(jìn)行缺血性腦卒中高危人群篩查，并依據(jù)上述篩查標(biāo)準(zhǔn)確定缺血性腦卒中高危人群；同時(shí)將既往有明確缺血性腦卒中病史的患者直接納入缺血性腦卒中高危人群。最終共納入缺血性腦卒中高危者459例，其中立新村237例，彭趙村222例。將立新村人群作為干預(yù)組，彭趙村作為對(duì)照組。

1.3 研究方法 兩組高危人群在確定入組后均接受腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康宣教，如：合理飲食、運(yùn)動(dòng)等；均接受統(tǒng)一的頸動(dòng)脈彩超檢查（即來(lái)自同一個(gè)醫(yī)院的超聲科醫(yī)師，檢測(cè)使用的儀器為同一廠家生產(chǎn)的同型號(hào)超聲診斷儀）作為腦血管健康狀況的評(píng)估依據(jù)［7］。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈狹窄或頸部動(dòng)脈粥樣硬化（伴或不伴不穩(wěn)定斑塊）的患者，給予口服阿司匹林（0.1 g/d）聯(lián)合他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；對(duì)于既往有缺血性腦卒中病史的患者，督促其堅(jiān)持口服阿司匹林（0.1 g/d）聯(lián)合他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防［8］。

干預(yù)組：全科醫(yī)生接受三級(jí)醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院）神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生的指導(dǎo)培訓(xùn)，干預(yù)方案由?？漆t(yī)生指導(dǎo)制定，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)具體實(shí)施，根據(jù)每例缺血性腦卒中高危患者的具體情況，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者合理飲食；改變患者不良的行為習(xí)慣，降低體質(zhì)量；對(duì)于高血壓、糖尿病患者，在《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］和《中國(guó)高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）［10］治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)化達(dá)標(biāo)管理。對(duì)于高脂血癥的個(gè)體，督促并指導(dǎo)其合理用藥，必要時(shí)通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院；每季度開展不同危險(xiǎn)因素控制的健康教育講座和咨詢。

對(duì)照組：全科醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)和培訓(xùn)，全科醫(yī)生獨(dú)自制定干預(yù)方案，僅針對(duì)糖尿病、高血壓患者按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］和《中國(guó)高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）［10］規(guī)范進(jìn)行治療和健康宣教，但沒(méi)有強(qiáng)化達(dá)標(biāo)管理。對(duì)于有主動(dòng)求醫(yī)意識(shí)的患者，全科醫(yī)生仍將按照臨床診療常規(guī)進(jìn)行處理，并進(jìn)行相關(guān)的健康宣教。兩組患者均于2015年6月—2016年6月進(jìn)行干預(yù)。

1.4 質(zhì)量控制 整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，嚴(yán)格按照干預(yù)技術(shù)方案開展人員培訓(xùn)，設(shè)立質(zhì)控員，并依據(jù)質(zhì)控計(jì)劃不定期地進(jìn)行質(zhì)量控制。問(wèn)卷調(diào)查由調(diào)查員和質(zhì)控員2人共同完成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。血生化檢查由專人負(fù)責(zé)抽血，統(tǒng)一送到醫(yī)聯(lián)體化驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)；頸動(dòng)脈彩超檢查由超聲科指定2名醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，每次檢測(cè)均使用同型號(hào)超聲診斷儀。

1.5 觀察指標(biāo) 在為期1年的干預(yù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行隨訪，于2016年7月再次對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組患者進(jìn)行重復(fù)體檢，并復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，比較兩組干預(yù)前后總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、頸動(dòng)脈彩超檢查的變化情況，并對(duì)2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況的比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡比較 干預(yù)組中男127例，女110例；平均年齡（63.9±8.7）歲。對(duì)照組中男125例，女97例；平均年齡（65.0±8.0）歲。兩組患者性別（χ2=0.342，P=0.558）、年齡（t=1.213，P=0.271）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組干預(yù)前后TC、LDL-C、SBP、DBP比較 兩組患者干預(yù)前TC、LDL-C、SBP、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者TC、LDL-C、SBP、DBP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 兩組患者頸動(dòng)脈彩超檢查情況比較 兩組患者頸動(dòng)脈彩超檢查情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 兩組2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況的比較 干預(yù)組共58例患者2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)照組72例。兩組2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。干預(yù)組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.792，P=0.052）；干預(yù)組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.565，P=0.033）。

表1 兩組患者干預(yù)前后血脂、血壓情況比較（±s）Table 1 Comparison of blood lipids and blood pressure before and after intervention between the two groups

表1 兩組患者干預(yù)前后血脂、血壓情況比較（±s）Table 1 Comparison of blood lipids and blood pressure before and after intervention between the two groups

注：TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_55_904_2902_925_2931.pngimages/BZ_55_1358_2902_1380_2931.pngimages/BZ_55_1821_2902_1842_2931.png組別 例數(shù) TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 222 5.43±1.05 5.32±1.84 3.34±1.00 3.30±0.91 142±17 148±20 90±12 90±9干預(yù)組 237 5.48±1.03 4.90±1.09 3.36±0.84 2.88±0.91 141±17 130±6 92±13 79±5 t值 0.072 3.882 1.244 3.997 0.895 5.912 1.282 2.219 P值 0.789 0.004 0.265 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.258 0.006

3 討論

《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》［11］指出，據(jù)全國(guó)第3次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已躍升至我國(guó)疾病死因的首位。急性腦血管?。X卒中）是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會(huì)、家庭和患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。

表2 兩組頸動(dòng)脈彩超檢查情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of carotid Doppler ultrasonography results between the two groups

表3 兩組2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of atherosclerotic plaques in residents with carotid atherosclerotic plaque in two groups by pre- and post-intervention color Doppler ultrasonography examinations

缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是最常見的腦血管病類型，我國(guó)腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中［1］。急性缺血性腦卒中是指由短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦梗死等和/或全身血液循環(huán)紊亂導(dǎo)致急性腦部缺血所造成的對(duì)應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一組嚴(yán)重病癥。盡管近年來(lái)腦血管病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展，并較大程度地改善了患者的預(yù)后，但由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過(guò)程無(wú)法逆轉(zhuǎn)。因此，減少腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防，即針對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極地預(yù)防和干預(yù)，以減少腦卒中的發(fā)生［11］。多數(shù)醫(yī)學(xué)研究均已證明，合理的膳食、積極適量的體力運(yùn)動(dòng)和戒煙為主要內(nèi)容的生活方式［12-13］，以及控制體質(zhì)量、血壓、血糖和血脂等有助于降低腦血管疾病發(fā)生率［14-15］。

全專聯(lián)合模式即在腦卒中專家的指導(dǎo)下，全科醫(yī)生利用有限的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)腦卒中高危人群予以篩查，并通過(guò)全專聯(lián)合管理缺血性腦卒中的高危人群，控制甚至逆轉(zhuǎn)其高危因素，降低人群缺血性腦卒中的發(fā)病率。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年的社區(qū)干預(yù)，干預(yù)組的TC、LDL-C、SBP、DBP均顯著低于對(duì)照組。既往研究表明，高血壓是導(dǎo)致腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，其機(jī)制可能是升高的血壓作用于血管內(nèi)膜導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生［17］；血脂指標(biāo)的降低，尤其是LDL-C水平的降低程度與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率呈正相關(guān)［18］。因此，本研究結(jié)果顯示全專聯(lián)合干預(yù)更有利于控制腦卒中高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素，可有效降低人群缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后干預(yù)組和對(duì)照組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多數(shù)維持原狀（分別為82.3%、87.8%），新發(fā)斑塊例數(shù)分別為6.8%和5.0%，斑塊消失的例數(shù)分別為11.0%和7.2%，雖然兩組比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，但可以看出干預(yù)組缺血性腦卒中高危人群中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較對(duì)照組有改善的趨勢(shì)。兩組2次頸動(dòng)脈彩超檢查均存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性情況比較，干預(yù)組和對(duì)照組穩(wěn)定性維持原狀的比例分別為56.9%、65.9%；正向轉(zhuǎn)歸為穩(wěn)定斑塊的比例高于對(duì)照組（分別為36.2%、20.8%），雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)意義，但也有改善的趨勢(shì)；負(fù)向轉(zhuǎn)歸為不穩(wěn)定斑塊的比例明顯低于對(duì)照組（分別為6.9%、13.9%），統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有差異，說(shuō)明干預(yù)組缺血性腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中最重要的病因和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)密切相關(guān)［19］。其機(jī)理是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可持續(xù)向血循環(huán)中釋放栓子而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生［20］。也提示全專聯(lián)合干預(yù)在改善高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊方面有一定的作用。以上結(jié)果提示，全專聯(lián)合干預(yù)模式中的腦卒中專家與全科醫(yī)生協(xié)作可以提高缺血性腦卒中高危人群改變不良生活方式的依從性，同時(shí)也提高了社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)缺血性腦卒中高危人群的干預(yù)水平，這與王倩等［21］研究的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同管理腦卒中高危人群的效果基本一致。

本研究從另一方面證實(shí)了在社區(qū)采用頸動(dòng)脈彩超檢查，對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行簡(jiǎn)易的血管評(píng)估，方法簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷，價(jià)格便宜，可在社區(qū)中推廣。有研究證實(shí)，頸動(dòng)脈彩超檢查是物美價(jià)廉的診斷方法和療效評(píng)價(jià)手段［22］。

綜上所述，對(duì)缺血性腦卒中高危人群采取全專聯(lián)合模式的干預(yù)，其效果明顯優(yōu)于單一全科醫(yī)生模式的干預(yù)。本研究采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的聯(lián)合監(jiān)督管理，針對(duì)缺血性腦卒中高危人群予以積極的日常生活方式、行為、危險(xiǎn)因素以及藥物的干預(yù)，可以有效控制甚至逆轉(zhuǎn)缺血性腦卒中的高危因素，從而降低腦卒中的發(fā)病率。

作者貢獻(xiàn)：祝麗芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施和可行性分析，論文的撰寫與修訂；莊俊鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，結(jié)果的分析與解釋；趙淑華、李元召進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與錄入；鄭淑萍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。