侯進(jìn)，蔡利強(qiáng)，康建忠，湯紅偉

作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展的核心，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系著每位居民的切身利益和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展［1］，因此醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以何種視角、何種方式可以獲得有效且科學(xué)的綜合考評(píng)結(jié)果，是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者當(dāng)前亟須面對(duì)的問題。隨著新醫(yī)改背景下，家庭醫(yī)生為簽約居民提供高質(zhì)量的健康管理服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點(diǎn)，尤其是受居民廣泛認(rèn)可的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)越來越受到重視。然而目前對(duì)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究還比較缺乏［2-3］。長(zhǎng)期以來，患者滿意度調(diào)查作為我國最常見、普遍的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，同時(shí)也出現(xiàn)了諸多爭(zhēng)議，例如測(cè)量工具簡(jiǎn)單、滿意程度變化較大等。國內(nèi)外評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要方法還包括“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三級(jí)維度管理評(píng)價(jià)和美國聯(lián)合委員會(huì)提出的JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)等［4］。以上幾種評(píng)價(jià)方法僅根據(jù)患者的感受進(jìn)行判定，并沒有考慮“患者期望”對(duì)醫(yī)療服務(wù)感受的影響。由PARASURAMAN等［5-7］正式提出的SERVQUAL（Service-Quality）評(píng)價(jià)法是一種從消費(fèi)者角度評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的方法，同時(shí)將患者期望和患者感受進(jìn)行對(duì)比來提出相應(yīng)的改進(jìn)策略，已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，其中不乏醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)用［8-12］。該量表共包括5個(gè)維度（可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性、有形性）和22個(gè)對(duì)應(yīng)條目，基于PZB模型的SERVQUAL量表為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)提供了一種新工具、新方法。

為了解轄區(qū)居民對(duì)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的實(shí)際需求，找出期望服務(wù)和實(shí)際感知服務(wù)之間的差距，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，本研究以PZB模型為基礎(chǔ)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)的特點(diǎn)，改進(jìn)經(jīng)典SERVQUAL量表，探索開發(fā)從患者角度評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量工具，同時(shí)也能夠?yàn)楦纳粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥健康管理服務(wù)質(zhì)量提供支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查于2016年2月在上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)；（2）本中心家庭醫(yī)生簽約居民；（3）有意愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重軀體或精神疾??；（2）有嚴(yán)重溝通交流障礙。根據(jù)Kendall的樣本估計(jì)方法，樣本量應(yīng)為指標(biāo)條目的10～20倍［13］，本次調(diào)查采用14倍，即14×24共336份，為保證有效樣本量，再將其擴(kuò)大至350份。實(shí)際回收問卷350份，回收率為100.0%，其中有效問卷350份，有效率為100.0%。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷開展居民對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)評(píng)價(jià)調(diào)查，問卷內(nèi)容分為3部分，第一部分調(diào)查社區(qū)居民的人口學(xué)特征（包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、就診原因和此次就診獲得的服務(wù)等）；第二部分調(diào)查居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的期望值及居民對(duì)其重要程度的評(píng)價(jià)；第三部分調(diào)查居民對(duì)實(shí)際獲得社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的感受值。期望值、重要程度和感受值均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意為1分，不同意為2分，一般為3分，同意為4分，非常同意為5分，評(píng)分越高表示患者對(duì)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的期望值、重要程度評(píng)價(jià)和感受值越高。其中第二、三部分的問卷?xiàng)l目是通過文獻(xiàn)回顧、專家訪談和預(yù)調(diào)查法對(duì)經(jīng)典的SERVQUAL量表進(jìn)行修訂，在此基礎(chǔ)上形成的社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)SERVQUAL評(píng)價(jià)表，共計(jì)6個(gè)維度和24個(gè)對(duì)應(yīng)條目。6個(gè)維度分別是有形性（條目1～4）、可靠性（條目5～9）、響應(yīng)性（條目10～13）、保證性（條目14～17）、移情性（條目18～22）和費(fèi)用可接受性（條目 23～24）。

經(jīng)過信效度檢驗(yàn)分析，評(píng)價(jià)表總體在期望值、重要程度、感受值的Cronbach's α系數(shù)分別為0.977、0.975、0.978，Spearman-Brown折 半 系 數(shù) 分 別 為 0.952、0.927、0.952，表明調(diào)查表的信度較高；KMO值分別為0.966、0.959、0.973，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值分別為8 862.02、8 884.64和9 111.63，表明非常適合進(jìn)行因子分析，隨后采用主成分分析法，得到的累積方差貢獻(xiàn)率分別為66.37%、70.41%和73.01%，表明此調(diào)查表具有較高的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.2 調(diào)查方法 本次調(diào)查采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，由專人組成調(diào)查小組，以現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷現(xiàn)場(chǎng)回收為主。調(diào)查為現(xiàn)場(chǎng)攔截的方式，居民自行或在調(diào)查人員幫助下進(jìn)行問卷填寫。一共發(fā)放兩次問卷，第一次在居民掛號(hào)時(shí)，第二次在居民結(jié)束診療離開中心前。

1.2.3 服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究用于計(jì)算服務(wù)質(zhì)量的各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)及其計(jì)算公式如下，各計(jì)算公式的具體解釋可參考王曉騰等［10］和陳琦等［11］研究。若服務(wù)質(zhì)量總體評(píng)分（SQ）為正，代表社區(qū)提供的服務(wù)質(zhì)量高于居民的期望，居民非常滿意；若SQ趨近零，說明社區(qū)提供的服務(wù)質(zhì)量與居民的期望值較為相符，居民較為滿意；若SQ為負(fù)，代表社區(qū)提供的服務(wù)質(zhì)量與居民的期望水平存在差距，負(fù)值越大代表差距越大、居民的不滿意程度越高。

不同權(quán)重下的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，上述3個(gè)公式并未考慮居民在評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平時(shí)，對(duì)不同維度的重視程度可能存在差異，因此加權(quán)計(jì)算服務(wù)質(zhì)量評(píng)分的計(jì)算公式為：為加權(quán)計(jì)算的服務(wù)質(zhì)量評(píng)分。

服務(wù)質(zhì)量百分制評(píng)價(jià)，由于上述公式得到的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分并不直觀，因此也可以將其轉(zhuǎn)化為百分制得分進(jìn)行描述，服務(wù)質(zhì)量的百分制評(píng)分計(jì)算公 式 為。其中SQp為服務(wù)質(zhì)量百分制評(píng)分，SQwp為加權(quán)計(jì)算的服務(wù)質(zhì)量百分制評(píng)分。

1.2.4 質(zhì)量控制 開展調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)獲得調(diào)查對(duì)象的同意和支持以確保調(diào)查對(duì)象的配合；調(diào)查組設(shè)置督導(dǎo)員以控制調(diào)查質(zhì)量，并在問卷回收時(shí)進(jìn)行審核，剔除不合格問卷；數(shù)據(jù)由專業(yè)人員進(jìn)行雙錄入及核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在Excel 2016環(huán)境下對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙錄入，采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 共調(diào)查350名居民，其中男139例（39.7%），女211例（60.3%）；年齡26～95歲，年齡＜60歲175例（50.0%），≥60歲175例（50.0%）；學(xué)歷：小學(xué)140例（40.0%），初中136例（38.9%），高中及以上74例（21.1%）；職業(yè)：企事業(yè)職員95例（27.1%），退休職員106例（30.3%），自由職業(yè)57例（16.3%），其他92例（26.3%）；月收入：＜2 000元/月153例（43.7%），2 000～5 000元/月160例（45.7%），＞5 000元/月37例（10.6%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保95例（27.1%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保100例（28.6%），新農(nóng)合醫(yī)保136例（38.9%）和其他方式（如商業(yè)保險(xiǎn)）18例（5.1%）；本次就診獲得的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)：中成藥服務(wù)157例（44.9%），中醫(yī)針灸、推拿和適宜技術(shù)111例（31.7%），中藥飲片（草藥）服務(wù)97例（27.7%）；就診原因：腰腿痛52例（14.9%），高血壓36例（10.3%），糖尿病26例（7.4%），頸肩痛24例（6.9%），其他212例（60.6%）。

2.2 社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)各條目評(píng)價(jià)得分 社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)所有條目的SQ均為負(fù)值，但趨近于0，對(duì)應(yīng)的SQ百分制評(píng)分均在90分以上，其中SQ評(píng)分最低的3項(xiàng)依次為第17條、第11條和第23條，評(píng)分最高的4項(xiàng)依次為第3條、第1條、第2條和第4條（見表1）。

2.3 社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)各維度及總體服務(wù)質(zhì)量評(píng)分同權(quán)重下和加權(quán)后的服務(wù)質(zhì)量評(píng)分見表2。其中，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的總體服務(wù)質(zhì)量評(píng)分為-0.148 7分，總體服務(wù)質(zhì)量百分制評(píng)分為96.28分。在6個(gè)維度中，居民對(duì)有形性的滿意度最高，SQw評(píng)分為-0.075 0分，SQwp評(píng)分為98.12分；滿意度最低的是費(fèi)用可接受性，SQw評(píng)分為-0.199 2分，SQwp評(píng)分為95.02分。

表2 同權(quán)重下和加權(quán)后6個(gè)維度及總體服務(wù)質(zhì)量評(píng)分（分）Table 2 Six dimensions and overall service quality evaluation scores before and after weighting

2.4 社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的象限分析 本次調(diào)查的服務(wù)質(zhì)量期望值與服務(wù)質(zhì)量感受值在二維平面圖的坐標(biāo)值及其在4個(gè)象限（象限1，保持區(qū)域；象限2，價(jià)值重新審視區(qū)域；象限3，資源重新配置區(qū)域；象限4，需要和值得改進(jìn)區(qū)域）的分布情況見圖1，其中坐標(biāo)原點(diǎn)為居民對(duì)所有條目的感受值均值和期望值均值，即（4.365 9，4.217 2）。分布條目最多的是象限1，共有13個(gè)條目（包括條目3、5、6、7、8、9、10、13、14、15、16、20、21）；分布在象限2的服務(wù)條目有4項(xiàng)（包括條目2、4、12、22），涉及的維度是有形性、響應(yīng)性和移情性；落入象限3的服務(wù)條目有5項(xiàng)（包括條目1、11、17、18、19）；而落入象限4的2項(xiàng)服務(wù)條目均屬于費(fèi)用可接受性這一維度（包括條目23、24）。

圖1 社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)條目象限分布圖Figure 1 Quadrant distribution map of interventions covered in the community-based TCM health management program

3 討論

本次服務(wù)評(píng)價(jià)調(diào)查表是基于經(jīng)典SERVQUAL模型并結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行修訂完善。經(jīng)檢驗(yàn)，修訂后SERVQUAL量表的信效度較好，能夠科學(xué)客觀地測(cè)量居民對(duì)于社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)真實(shí)的期望值與感受值，代表修訂后的SERVQUAL量表有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從需方角度了解自身服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展以家庭醫(yī)生為主體的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)提供了一種有效的測(cè)量工具。

居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的總體評(píng)價(jià)得分為-0.148 7分，對(duì)應(yīng)的百分制得分為96.28分，相較于其他研究中居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)得分［10-12］，本次調(diào)查中居民的整體滿意度非常高，對(duì)目前大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥健康管理的服務(wù)水平較為認(rèn)可。

根據(jù)居民對(duì)各條目及各維度的服務(wù)質(zhì)量評(píng)分可知，居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的連續(xù)性和跟蹤性服務(wù)、就診過程所消耗的時(shí)間以及對(duì)檢查費(fèi)用的接受程度方面存在較多不滿意，社區(qū)可優(yōu)先針對(duì)這些方面進(jìn)行改善。而居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件設(shè)施、就診環(huán)境以及服務(wù)提供者的儀表等有形性方面最為滿意。

表1 同權(quán)重下和加權(quán)后各條目的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分及排序Table 1 Service quality evaluation scores of each intervention covered in the community-based TCM health management program before and after weighting

象限分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分條目分布在象限1（保持區(qū)域），表明社區(qū)提供的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)總體上得到了居民的認(rèn)可和較高滿意度，其中可靠性維度的5個(gè)條目均分布在此象限中，說明居民對(duì)于規(guī)范地提供所承諾服務(wù)的能力非常滿意。而社區(qū)需要優(yōu)先重點(diǎn)改進(jìn)和優(yōu)化的方面是與中醫(yī)藥健康管理服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用設(shè)置，次要重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目應(yīng)側(cè)重于以下方面：醫(yī)療設(shè)備與檢測(cè)儀器的先進(jìn)、齊全；就診各環(huán)節(jié)安排方便，患者等待時(shí)間較短；醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期上門或電話進(jìn)行隨訪；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供各項(xiàng)便民服務(wù)和措施以及醫(yī)護(hù)人員愿意傾聽且關(guān)心患者的生活問題。

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，人們的健康觀念發(fā)生著深刻的變化，健康的意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，中醫(yī)預(yù)防保健的理念和方法越來越被廣大民眾所接受和推崇［12］，中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在預(yù)防、保健、醫(yī)療、養(yǎng)生、康復(fù)等方面具有綜合優(yōu)勢(shì)，對(duì)于慢性非傳染性疾病，中醫(yī)藥健康管理具有療效穩(wěn)定、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)中醫(yī)藥的理論精髓“人與自然的平衡”以及“未病先防”的預(yù)防保健理念對(duì)于疾病的管理有著西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢(shì)［14］。由此可見，為進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生的利用率，將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項(xiàng)目融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是提高社區(qū)居民健康管理能力、減少衛(wèi)生費(fèi)用壓力、解決居民看病難問題的一個(gè)有效舉措［15］。

由于患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的健康管理服務(wù)質(zhì)量預(yù)期會(huì)隨著服務(wù)質(zhì)量的變化而變化，運(yùn)用SERVQUAL量表對(duì)家庭醫(yī)生提供健康管理服務(wù)質(zhì)量不斷開展評(píng)價(jià)與反饋，有助于持續(xù)改進(jìn)其服務(wù)質(zhì)量［13］。因此，結(jié)合我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的特點(diǎn)，建立一個(gè)科學(xué)客觀、能夠體現(xiàn)患者實(shí)際服務(wù)感知與服務(wù)期望差距的評(píng)價(jià)模型，測(cè)評(píng)并預(yù)測(cè)患者的健康管理服務(wù)需求，考察并調(diào)整現(xiàn)有中醫(yī)藥健康管理服務(wù)質(zhì)量是十分必要的，同時(shí)更能夠提高家庭醫(yī)生服務(wù)的依從性和有效性。

作者貢獻(xiàn)：侯進(jìn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；蔡利強(qiáng)、康建忠、湯紅偉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；侯進(jìn)、蔡利強(qiáng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。