吳玉苗，彭穎，劉統(tǒng)銀，王力男

安寧療護(hù)以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等［1］。安寧療護(hù)關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向和社會(huì)的文明進(jìn)步，是一個(gè)重要的民生問題。上海市從2012年開始設(shè)立“舒緩療護(hù)”病房并將“臨終關(guān)懷”列入市政府實(shí)事項(xiàng)目，截至2017年，全市共76家市政府實(shí)事試點(diǎn)項(xiàng)目單位，除1家社會(huì)辦醫(yī)院（徐匯區(qū)仁愛醫(yī)院）和3

家獨(dú)立建制的老年護(hù)理院（靜安區(qū)寶華老年護(hù)理院、黃浦區(qū)順昌醫(yī)院、金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院）外，其余72家全部是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為運(yùn)營主體的安寧療護(hù)模式已成為上海市特色。在取得明顯社會(huì)效益的同時(shí)，目前按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，部分安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目（如安寧療護(hù)患者的生存期評(píng)估、替代療法等）缺少支付標(biāo)準(zhǔn)成為制約上海市安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的主要因素之一。2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡稱“國辦55號(hào)文”）［2］，提出“對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估”。本研究以上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樣本，在對(duì)2013—2017年連續(xù)5年安寧病房服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，對(duì)2017年安寧療護(hù)床日成本進(jìn)行測(cè)算和分析，為探索按床日付費(fèi)提供參考和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國臨終關(guān)懷培訓(xùn)基地、全國“關(guān)愛生命奉獻(xiàn)愛心”先進(jìn)集體，作為上海市政府實(shí)事項(xiàng)目——首批安寧療護(hù)的18家試點(diǎn)單位之一，2012年成立安寧療護(hù)科，累計(jì)收住晚期患者850例，其中634例在中心安然離世。本研究以上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧病房服務(wù)為對(duì)象，一是對(duì)2013—2017年連續(xù)5年安寧病房服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，二是對(duì)2017年安寧療護(hù)床日成本進(jìn)行回顧性測(cè)算和分析。

1.2 數(shù)據(jù)來源與采集方法 （1）直接提取數(shù)據(jù)：從信息系統(tǒng)提取2013—2017年上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科所有出院患者病案首頁信息，統(tǒng)計(jì)患者的入院診斷（根據(jù)中華人民共和國《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2016）國家標(biāo)準(zhǔn)［3］，按ICD代碼的前3位編碼對(duì)患者進(jìn)行分類）、住院天數(shù)、醫(yī)藥費(fèi)用，計(jì)算每床日醫(yī)藥費(fèi)用。（2）采集現(xiàn)有數(shù)據(jù)：設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理部門（財(cái)務(wù)科、人事科、設(shè)備科、總務(wù)科等）采集安寧療護(hù)科2017年人員配置、工資收入、耗材與設(shè)備采購金額等相關(guān)人力及物力消耗情況數(shù)據(jù)。（3）訪談獲取數(shù)據(jù)：設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)安寧療護(hù)科醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、醫(yī)務(wù)社工和社會(huì)志愿者進(jìn)行深入訪談，訪談內(nèi)容包括工作內(nèi)容、時(shí)間分配、每床日涉及的內(nèi)涵一次性耗材類別及使用量等。（4）現(xiàn)場(chǎng)跟蹤與觀察：對(duì)上述訪談對(duì)象進(jìn)行1周的追蹤調(diào)查，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行復(fù)核，對(duì)明顯不合理的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)和修改，對(duì)出現(xiàn)差異的數(shù)據(jù)查找原因并進(jìn)行合理的修改，形成最終分析數(shù)據(jù)庫。

本研究價(jià)值：

本研究對(duì)上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)5年安寧病房服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，利用基尼系統(tǒng)和變異系數(shù)2個(gè)指標(biāo)判斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)按床日付費(fèi)存在可行性，并在此基礎(chǔ)上對(duì)安寧病房每床日實(shí)際成本進(jìn)行測(cè)算，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)開展按床日付費(fèi)提供參考和建議。探索住院服務(wù)按床日付費(fèi)有利于安寧療護(hù)服務(wù)良性發(fā)展，但需要進(jìn)一步科學(xué)界定安寧療護(hù)住院床日服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、合理確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)以平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及治療效果的考核與監(jiān)督。

1.3 床日成本測(cè)算方法 床日成本是以住院床日為核算對(duì)象，將為住院患者提供服務(wù)發(fā)生的所有成本進(jìn)行匯總計(jì)算，分?jǐn)偟阶≡夯颊叽踩?，?jì)算出住院床日成本。由于《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》［4］未對(duì)成本核算提出具體要求，目前對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本核算的范圍和口徑也未作統(tǒng)一，因此本研究主要基于一手?jǐn)?shù)據(jù)資料對(duì)安寧療護(hù)住院床日直接成本進(jìn)行測(cè)算，經(jīng)過多次專家咨詢和討論，確定住院床日直接成本由人力成本、耗材成本、藥品成本、設(shè)備折舊成本、建筑物折舊成本、其他成本6類構(gòu)成。其中人力成本為安寧療護(hù)科消耗的人力資源價(jià)值；耗材成本既包括內(nèi)涵一次性耗材（不可單獨(dú)收費(fèi)耗材）也包括除外內(nèi)容（可單獨(dú)收費(fèi)耗材）成本；設(shè)備折舊成本為安寧療護(hù)科提供服務(wù)的專用設(shè)備和共用設(shè)備，按照新《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》［5］中固定資產(chǎn)折舊年限相關(guān)規(guī)定計(jì)算每年折舊金額；建筑物折舊成本為安寧療護(hù)科所在建筑物按面積分?jǐn)偞髽悄暾叟f金額后得到的安寧療護(hù)科折舊成本；其他成本病房服務(wù)志愿者的費(fèi)用成本，主要包括志愿活動(dòng)物資、志愿者物質(zhì)、志愿者督導(dǎo)費(fèi)、志愿者總結(jié)表彰和志愿者保險(xiǎn)等。將匯總得到的2017年安寧療護(hù)住院服務(wù)6類成本按實(shí)際占用總床日數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅玫矫看踩罩苯映杀尽?/p>

1.4 基尼系數(shù)（gini coefficient）和變異系數(shù)（lorenz curve）根據(jù)國辦55號(hào)文［2］要求，為進(jìn)一步分析安寧療護(hù)住院患者每床日費(fèi)用的集中程度，研究選用基尼系數(shù)和變異系數(shù)兩個(gè)指標(biāo)?；嵯禂?shù)是指國際上通用的，用以衡量一個(gè)國家或地區(qū)居民收入差距的常用指標(biāo)?；嵯禂?shù)介于0～1，基尼系數(shù)越大，表示不平等程度越高［6］。洛倫茲曲線用以比較和分析一個(gè)國家在不同時(shí)代或者不同國家在同一時(shí)代的財(cái)富不平等，該曲線作為一個(gè)總結(jié)收入和財(cái)富分配信息的便利的圖形方法得到廣泛應(yīng)用［7］。變異系數(shù)是概率分布離散程度的一個(gè)歸一化量度，其定義為標(biāo)準(zhǔn)差（SD）與平均值（Mean）之比，變異系數(shù)可以消除單位和/或平均數(shù)不同對(duì)兩個(gè)或多個(gè)資料變異程度比較的影響。變異系數(shù)小于1的分布被稱為低差別的，變異系數(shù)大于1的分布則被稱為高差別的［8］。

2 結(jié)果

2.1 安寧療護(hù)住院服務(wù)基本情況 上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013—2017年累計(jì)出院患者491例。其中2例住院天數(shù)分別為1 522 d（2017年）、191 d（2014年），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《關(guān)于印發(fā)上海市社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）工作規(guī)范的通知》（滬衛(wèi)基層〔2013〕1號(hào)）［9］文件中對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)收治對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)（預(yù)期生存時(shí)間＜6個(gè)月），在分析中予以剔除，最終納入研究的出院患者數(shù)為489例。

2.1.1 入院診斷 489例患者入院診斷包括腫瘤（C00-D48）435例（88.96%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖00-I99）15例（3.07%）、呼吸系統(tǒng)疾?。↗00-J99）12例（2.45%）、術(shù)后狀態(tài)（Z00-Z99）10例（2.04%）、消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）6例（1.23%）、中醫(yī)病癥（ZBU）3例（0.61%）和其他〔個(gè)案數(shù)不超過2個(gè)的疾病類型，具體包括神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00-G99）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00-N99）、硬腭裂（Q31.5）等〕8例（1.64%）。435例腫瘤患者疾病分布情況見表1。

2.1.2 住院天數(shù) 489例患者住院天數(shù)0.5～89.0 d，平均住院天數(shù)15.60 d（見表2），其中＜10 d 273例（55.83%）、10～19 d 83例（16.97%）、20～29 d 55例（11.25%）、30～59 d 62例（12.68%）、＞59 d 16例（3.27%）。

2.1.3 醫(yī)藥費(fèi)用 489例患者醫(yī)藥費(fèi)用35.00～23 628.56元，平均醫(yī)藥費(fèi)用為4 827.29元（見表2），其中＜4 000.00元280例（57.26%）、4 000.00～7 999.99元121例（24.74%）、8 000.00～11 999.99元 46例（9.41%）、12 000.00～15 999.99元32例（6.54%）、＞15 999.99元10例（2.04%）。

2.1.4 每床日醫(yī)藥費(fèi)用 489例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用67.47～2 594.96元，平均每床日醫(yī)藥費(fèi)用309.40元（見表2），其 中 ＜200.00元 68例（13.91%）、200.00～399.99元 178例（36.40%）、400.00～599.99元 129例（26.38%）、600.00～799.99元 68例（13.92%）、800.00～999.99元 23例（4.70%）、1 000.00～1 199.99元12例（2.45%）、＞1 199.99元11例（2.25%）。

表1 435例腫瘤患者疾病分布情況Table 1 Disease distribution of 435 cancer patients

2.2 安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費(fèi)可行性分析 借鑒基尼系數(shù)和洛倫茲曲線原理，將489例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用按從小到大排列，洛倫茲曲線的橫軸為統(tǒng)計(jì)患者的占比，縱軸為各占比患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用累加后的占比。結(jié)果顯示，每例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用的基尼系數(shù)為0.315 7（見圖1），按照聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署等組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，等級(jí)屬于中級(jí)，即489例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用分布較為集中。

2.3 變異系數(shù) 489例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用的變異系數(shù)為

0.623 3，為低差別，分布較為集中。

2.4 安寧療護(hù)每床日直接成本 2017年上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)每床日直接成本為530.05元，其中人力成本309.11元（58.32%），藥品成本144.60元（27.28%），設(shè)備折舊成本25.81元（4.87%），耗材成本22.40元（4.23%），建筑物折舊成本17.39元（3.28%），其他成本10.74元（2.02%）。

3 討論

3.1 探索住院服務(wù)按床日付費(fèi)有利于安寧療護(hù)服務(wù)良性發(fā)展上海市醫(yī)療保險(xiǎn)目前對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取的是總額預(yù)付下的按項(xiàng)目支付方式。這種支付方式下，安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展主要存在如下問題：一是技術(shù)勞務(wù)類項(xiàng)目本身價(jià)格偏低，部分項(xiàng)目價(jià)格與項(xiàng)目成本或標(biāo)化價(jià)值仍存在一定差距。二是部分安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未納入醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍，如生存期、疼痛、心理社會(huì)需要評(píng)估和部分替代療法（居喪護(hù)理/哀傷輔導(dǎo)、死亡教育等）。三是根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）［10］規(guī)定，氣功療法、音樂療法、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、水療服務(wù)、芳香治療等輔助性治療項(xiàng)目，即使納入醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)匯編目錄內(nèi)，仍然無法納入基本醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)。因此，對(duì)于安寧療護(hù)這種需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的打包支付方式，有利于安寧療護(hù)服務(wù)的良性發(fā)展。

表2 2013—2017年上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)科出院患者基本情況Table 2 Basic information of discharged patients from hospice care department in Changzheng Community Health Service Center during 2013—2017

圖1 489例患者每床日醫(yī)藥費(fèi)用的基尼系數(shù)和洛倫茲曲線Figure 1 Gini coefficient and Lorenz curve for medical expense per bed day of 489 discharged patients

3.2 科學(xué)界定安寧療護(hù)住院床日服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)是開展按床日付費(fèi)的前提 實(shí)施按床日付費(fèi)的前提之一就是明確安寧療護(hù)按床日打包的內(nèi)容。以臺(tái)灣為例，住院安寧療護(hù)采用按日支付照護(hù)費(fèi)，該照護(hù)費(fèi)明確包括醫(yī)師診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、病床費(fèi)、相關(guān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)照護(hù)費(fèi)（包含如社工師、心理師、物理治療師、職能治療師等安寧療護(hù)相關(guān)人員的照護(hù)費(fèi)用）、各項(xiàng)診療費(fèi)、處置費(fèi)、藥劑費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、特殊材料費(fèi)及其他雜項(xiàng)成本，如不計(jì)價(jià)藥材成本、建筑與設(shè)備成本、水電費(fèi)支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業(yè)成本等；同時(shí)特別指明放射線治療、淋巴水腫照護(hù)、血液透析治療、使用雙磷酸鹽類（bisphosphonate）或RANK Ligand抑制劑（denosumab）藥物等需另行核實(shí)申報(bào)費(fèi)用［11］。

3.3 根據(jù)客觀條件和現(xiàn)實(shí)情況合理確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 按床日打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法包括歷史數(shù)據(jù)法、成本核算法和點(diǎn)數(shù)法3種：歷史數(shù)據(jù)法主要是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算來確定單元收費(fèi)金額（一般采用近3年歷史數(shù)據(jù)），用全年住院患者總費(fèi)用除以總住院床日，該方法優(yōu)點(diǎn)是計(jì)算簡便、容易測(cè)算，但在測(cè)算安寧療護(hù)床日費(fèi)用時(shí)，由于很多服務(wù)項(xiàng)目無收費(fèi)價(jià)格而未進(jìn)入收費(fèi)系統(tǒng)中，因此測(cè)算的床日費(fèi)用可能低于實(shí)際成本；成本核算法是依據(jù)全面科學(xué)系統(tǒng)測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)每床日的投入成本，該方法的前提是能夠準(zhǔn)確地測(cè)量不同單元下的成本，以服務(wù)單元平均成本作為收費(fèi)的依據(jù)，但鑒于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化基礎(chǔ)和財(cái)務(wù)管理水平尚較薄弱，雖然可以通過數(shù)據(jù)追蹤的方式計(jì)算住院服務(wù)每床日直接成本，但醫(yī)輔、醫(yī)技、行政后勤等科室分?jǐn)偟拈g接成本計(jì)算仍存在一定困難；此外，在算出每床日成本后，還應(yīng)綜合考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政補(bǔ)助情況設(shè)定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。點(diǎn)數(shù)法是建立各單元的收費(fèi)權(quán)重，綜合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、醫(yī)?；鹬С黾皩?shí)際運(yùn)行頻次等數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)建立每年單元支付權(quán)重單價(jià)，從而確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［12］。

3.4 加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估 基于按床日付費(fèi)方式存在的不足（如延長患者住院時(shí)間、增加患者住院率、優(yōu)先選擇病情較輕的患者），通過制定平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、治療效果等主要控制指標(biāo)體系，結(jié)合安寧療護(hù)住院服務(wù)的操作規(guī)范和路徑，探索符合中國國情的規(guī)范化、專業(yè)化的安寧療護(hù)服務(wù)模式，建立科學(xué)的安寧療護(hù)監(jiān)督評(píng)估和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理提供符合規(guī)范和質(zhì)量的安寧療護(hù)服務(wù)。

綜上所述，本研究以上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)5年安寧療護(hù)科服務(wù)數(shù)據(jù)為樣本，利用基尼系統(tǒng)和變異系數(shù)2個(gè)指標(biāo)得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)住院服務(wù)按床日付費(fèi)存在可行性，且有利于安寧療護(hù)服務(wù)良性發(fā)展。為進(jìn)一步推行安寧療護(hù)住院服務(wù)按床日付費(fèi)政策落地，建議科學(xué)界定安寧療護(hù)住院床日服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)客觀條件和現(xiàn)實(shí)情況合理確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)以平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及治療效果的考核與監(jiān)督。

作者貢獻(xiàn)：彭穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳玉苗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；劉統(tǒng)銀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；王力男進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。