楊 甜，王鶴翔，聶 佩，李樂(lè)樂(lè)，徐 琦，王 濱，徐文堅(jiān)*

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，2.臨床檢驗(yàn)科，山東 青島 266003)

膀胱癌是膀胱最常見(jiàn)的惡性腫瘤，腺性膀胱炎(cystitis glandular, CG)是膀胱移行上皮細(xì)胞的良性增殖性疾病，二者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)類似，尤其是不典型CG和膀胱癌的鑒別診斷常有困難[1-3]。CT和膀胱鏡活檢是目前最常用的檢查方法。常規(guī)CT的診斷準(zhǔn)確率較差；而膀胱鏡活檢受限于視野及取材范圍，不能全面、準(zhǔn)確地評(píng)估病變[4]。本研究探討增強(qiáng)CT鑒別診斷CG與膀胱癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月—2018年3月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院擬診為CG和膀胱癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受CT增強(qiáng)掃描和膀胱鏡檢查；②經(jīng)手術(shù)后病理明確診斷；③CT檢查前未接受導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤及嚴(yán)重疾病；②有泌尿系手術(shù)史；③增強(qiáng)CT圖像質(zhì)量差(包含膀胱充盈欠佳及掃描時(shí)間欠佳)。最終納入37例CG，男34例，女3例，年齡34～75歲，平均(57.3±12.9)歲；膀胱癌41例，男34例，女7例，年齡37～84歲，平均(65.3±13.5)歲，術(shù)后病理分期為T1期4例、T2a期8例、T2b期13例、T3a期10例、T3b期2例、T4期4例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition As 64 CT機(jī)、Siemens Somatom Definition Flash CT機(jī)、Philips Brilliance iCT機(jī)，掃描范圍從膀胱頂部至坐骨結(jié)節(jié)下緣。囑患者仰臥，屏氣掃描；管電壓130 kV，管電流100 mAs，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距1.0，層厚1.5 mm，重建間隔0.75 mm，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm。增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈團(tuán)注80～100 ml碘海醇(300 mgI/ml)，流率2.5～3.0 ml/s，注入對(duì)比劑后25 s、65 s、5 min采集動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.3 CT圖像分析 由2名從事盆腔影像學(xué)診斷5年以上的放射科醫(yī)師解讀圖像，觀察病灶位置、形態(tài)、大小(軸位最大徑)、厚度、鈣化、囊變壞死、邊界(清楚/不清楚)、壁外浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有/無(wú))情況；并測(cè)量病灶動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值以及同一患者正常膀胱壁動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值。病灶 ROI取強(qiáng)化較均勻區(qū)域，大小約5 mm2，避開血管、壞死囊變等，測(cè)量3次，取平均值；同時(shí)分別測(cè)量正常膀胱壁3個(gè)ROI的CT值取平均值，計(jì)算動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值(動(dòng)脈期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值(靜脈期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)及延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值(延遲期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。CG與膀胱癌間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分別描繪病灶動(dòng)脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的ROC曲線，采用Z檢驗(yàn)比較其鑒別診斷CG與膀胱癌的效能。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CG與膀胱癌患者臨床及CT表現(xiàn)比較

2 結(jié)果

CG與膀胱癌間患者年齡、性別，病變大小、厚度、位置、形態(tài)、鈣化、囊變壞死、壁外浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.01)，而病灶邊界差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

膀胱癌病灶動(dòng)脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值均高于CG(P均<0.01)，見(jiàn)表2、圖1、圖2。

增強(qiáng)掃描各期CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能見(jiàn)表3、圖3。動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值的AUC均高于其余4個(gè)強(qiáng)化指標(biāo)(P均<0.01)，且二者AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.694，P=0.488)。

3 討論

CG由過(guò)渡上皮向腺上皮化生，形成腺體結(jié)構(gòu)，并伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究[5-6]報(bào)道，CG易進(jìn)展為膀胱癌，故可視為一種癌前病變，但并無(wú)可靠證據(jù)[7-8]。CG患者通常伴血尿，超聲、CT和MRI可顯示膀胱結(jié)節(jié)或彌漫性膀胱壁增厚，類似于膀胱惡性腫瘤。治療CG與膀胱癌的方法完全不同，對(duì)高危型CG多采用經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)+術(shù)

表2 CG與膀胱癌間各期CT值及相對(duì)強(qiáng)化CT值比較(HU,±s)

表2 CG與膀胱癌間各期CT值及相對(duì)強(qiáng)化CT值比較(HU,±s)

組別動(dòng)脈期CT值靜脈期CT值延遲期CT值動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值CG(n=37)56.22±15.2961.43±15.2852.62±13.5711.59±9.6916.64±9.8711.32±6.78膀胱癌(n=41)76.64±11.8084.12±13.1170.53±13.1738.88±14.5043.53±15.7133.65±14.25t值6.506.915.659.518.808.08P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 增強(qiáng)掃描各期CT值和相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能

圖1 患者男，37歲，CG CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(A)、靜脈期(B)、延遲期(C)圖像示膀胱左后方見(jiàn)團(tuán)塊狀影，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為44.3、56.8、49.2 HU，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值分別為14.1、19.3、15.8 HU 圖2 患者男，56歲，膀胱癌 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(A)、靜脈期(B)、延遲期(C)圖像示膀胱左側(cè)壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為77.2、83.4、79.7 HU，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值分別為45.8、44.2、45.2 HU

圖3 增強(qiáng)掃描各期CT值和相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別CG與膀胱癌的ROC曲線

后膀胱灌洗治療，治療低危型CG則主要為尋找和消除病因[9]。而對(duì)于膀胱癌，治療指南要求對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用根治性膀胱切除術(shù)+局部淋巴結(jié)清掃；對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，雖然目前多采用保留膀胱的局部切除術(shù)+術(shù)后立即膀胱灌洗化學(xué)治療，但如果術(shù)后反復(fù)發(fā)作，仍需采用根治性膀胱切除術(shù)[10-12]。

常規(guī)CT鑒別診斷CG與膀胱癌的依據(jù)主要是病變位置、形態(tài)、密度特征、強(qiáng)化程度及邊界是否清楚、有無(wú)壁外浸潤(rùn)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[13-16]。本研究結(jié)果顯示，CG與膀胱癌的壁外浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為樣本所含中晚期患者較少所致。CG與膀胱癌患者性別、年齡及病灶位置、形態(tài)、大小、厚度、鈣化、囊變壞死情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而邊界差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床判定病灶邊界是否清楚存在一定主觀性，缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，鑒別二者仍存在困難。

本研究顯示CG各期CT值均低于膀胱癌，可能與CG、膀胱癌的血供有關(guān)。與惡性腫瘤相比，CG表現(xiàn)為黏膜固有層存在Brunn's巢、囊和腺體，并有不同程度淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)[17-18]。CG雖為癌前病變，但未表現(xiàn)為腫瘤樣快速增殖，仍屬于炎癥范疇，強(qiáng)化程度較低[19]；而膀胱癌富血供，因此膀胱癌明顯強(qiáng)化[20-21]。

此外，本研究采用ROC曲線對(duì)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值、靜脈期CT值、延遲期CT值、動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值以及延遲期相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能進(jìn)行量化分析，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期、靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的AUC均高于其他4個(gè)指標(biāo)，而靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值與動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然本研究中靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值與動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的敏感度相同，但靜脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值的特異度低于動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值，因此動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值鑒別診斷CG與膀胱癌的效能最佳(AUC為0.964)；取動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值=25.85 HU作為診斷閾值時(shí)，可獲得較高的敏感度(95.12%)和特異度(91.89%)，可能是由于增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的強(qiáng)化程度主要取決于微血管密集程度(血管化程度)[22]，而膀胱癌的形成和發(fā)展具有血管依賴性，具有比正常膀胱壁更多的新生血管網(wǎng)[20]，而動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化值又減少了周圍因素的干擾，使得動(dòng)脈期相對(duì)強(qiáng)化CT值的特異度與敏感度高于其他指標(biāo)。

本研究的局限性：①樣本量較??；②CT鑒別診斷僅針對(duì)CG與膀胱癌，未涉及膀胱其他良性病變(如慢性膀胱炎或膀胱軟化癥)與膀胱癌的鑒別診斷，有待進(jìn)一步研究。

總之，增強(qiáng)CT定量分析對(duì)鑒別診斷CG和膀胱癌具有重要價(jià)值，定量增強(qiáng)CT值聯(lián)合定性指標(biāo)有助于術(shù)前準(zhǔn)確鑒別二者。