杜金超，呂富榮，劉柳恒，趙建寧，楊 華

(1.重慶市中醫(yī)院放射科，重慶 400021；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

胎盤植入是導致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血及切除子宮的重要原因之一。對于臨床高度懷疑胎盤植入患者，近年來常采用預防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)來減少術(shù)中出血，然而出血量及子宮切除率在各醫(yī)療機構(gòu)并不完全一致，臨床急需預測預防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)加剖宮產(chǎn)(balloon occlusion of abdominal aorta-assisted cesarean section, AABC-CS) 治療胎盤植入患者預后的方法，以便手術(shù)醫(yī)師進行充分術(shù)前準備。本研究探討產(chǎn)前胎盤MRI特征預測預防性AABC-CS治療胎盤植入患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2017年9月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科因疑診胎盤植入可能導致術(shù)中大出血而接受預防性AABC-CS的患者。納入標準：①產(chǎn)前超聲及MRI均高度疑診胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中和/或病理證實胎盤植入；②接受預防性AABC-CS手術(shù)。共納入86例患者，年齡25～43歲，平均(28.3±3.4)歲；產(chǎn)時孕周34～39周，平均(37.58±3.10)周。按患者術(shù)中出血量和是否接受子宮切除分為2組，將出血量≥1 000 ml或切除子宮者歸入預后不良組(n=36)，出血量<1 000 ml且保留子宮者歸入預后良好組(n=50)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 1.5T超導型MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。囑孕婦仰臥或左側(cè)臥，足先進，平靜呼吸，不使用對比劑，行胎盤軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列包括快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(fast imaging employing steady state acquisition， FIESTA)序列和單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)序列。FIESTA序列：TR 3.1 ms，最短TE，層厚4～5 mm，層間距0～1 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×196；SSFSE序列：TR 2 000 ms，TE 140 ms，層厚4～5 mm，層間距-2～0 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，NEX 1～2次，矩陣256×192。

1.3 圖像及病理評價 由2名具有5年以上相關(guān)工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以盲法分別獨立評價MRI，先評價其一致性，后經(jīng)協(xié)商達成一致意見。MRI特征包括：①是否完全性前置胎盤；②胎盤位置，位于子宮前壁或后壁；③胎盤植入征象，包括子宮局部膨隆，胎盤內(nèi)異常粗大、扭曲的血管信號，胎盤內(nèi)信號不均勻，T2低信號帶，子宮肌層不連續(xù)，胎盤局部凹陷征，胎盤穿透。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較預后良好組與預后不良組間年齡、產(chǎn)時孕周、出血量及凝血指標等。2組患者妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)以中位數(shù)表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用χ2檢驗比較2組間胎盤MRI征象出現(xiàn)的頻率。采用多因素Logistic回歸分析預測對胎盤植入患者行預防性AABC-CS預后不良的危險因子，以病理或手術(shù)為金標準，計算其預測術(shù)后預后不良的敏感度和特異度。以Kappa檢驗分析2名觀察者間評價MRI征象的一致性，Kappa≤0.40一致性較差，0.400.80一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對86例均行預防性AABC-CS，其中16例為胎盤穿透。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為200～8 000 ml，平均(1 612.79±1 401.33)ml，預后不良組36例，預后良好組50例。預后不良組中，36例出血量均≥1 000 ml，其中22例行子宮切除術(shù)，包括16例胎盤穿透患者。預后不良組術(shù)中出血量明顯高于預后良好組(P<0.001)，2組間年齡、產(chǎn)時孕周、妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及凝血指標差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2名醫(yī)師對完全性前置胎盤、胎盤位于前壁、胎盤內(nèi)異常血管信號及T2低信號帶評價一致性好(Kappa=0.825、0.843、0.827、0.807)，對子宮局部膨隆、胎盤局部凹陷征及胎盤穿透一致性較好(Kappa=0.628、0.754、0.765)，對胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮肌層不連續(xù)的一致性中等(Kappa=0.556、0.587)。

單因素分析結(jié)果顯示，預后不良組胎盤內(nèi)異常血管信號、T2低信號帶、胎盤局部凹陷征、胎盤穿透更常見，均多于預后良好組(P均<0.001)；2組間完全性前置胎盤、胎盤位于前壁、子宮局部膨隆、胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮肌層不連續(xù)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；見表2、圖1～4。

多因素Logistic回歸分析示胎盤內(nèi)異常血管信號[比值比(odds ratio，OR)=15.78，P=0.015]、胎盤穿透(OR=12.25，P=0.020)為胎盤植入患者接受預防性AABC-CS預后不良的危險因子。以胎盤內(nèi)異常血管信號預測預后不良的敏感度和特異度分別為77.78%(28/36)和62.00%(31/50)，胎盤穿透分別為44.44%(16/36)和100%(50/50)。T2低信號帶(OR=18.54，P=0.258)和胎盤局部凹陷征(OR=11.23，P=0.314)不是預后不良的危險因子。

3 討論

胎盤植入患者常因術(shù)中大出血而切除子宮，甚至導致死亡[1]，尤其是胎盤穿透。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是導致胎盤植入最主要的因素。隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，胎盤植入的發(fā)病率也相應增加[2-3]。

產(chǎn)前超聲是診斷胎盤植入的首選方法，胎盤植入聲像圖表現(xiàn)為胎盤子宮肌層結(jié)合面低回聲帶消失，CDFI可顯示胎盤母體面血流異常豐富的血管影及胎盤內(nèi)含異常血流的低回聲陷窩[4]。Baba等[5]報道，完全性前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中更易發(fā)生大出血。雖然有研究[6]認為超聲與MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度并無統(tǒng)計學差異，然而近年來發(fā)現(xiàn)MRI在評價后壁胎盤植入、明確植入范圍和是否有宮旁植入時顯示出良好的診斷效能。胎盤植入常見MRI征象包括：子宮局部膨隆，胎盤內(nèi)異常血管信號，胎盤內(nèi)信號不均勻，T2低信號帶，子宮肌層不連續(xù)，胎盤穿透，胎盤局部凹陷征[7]和胎盤組織突入宮頸管內(nèi)[8]等。

表1 預后不良組與預后良好組患者臨床資料比較

圖1 患者31歲，預后不良組，孕32周MRI 胎盤及子宮表面見怒張的血管信號(箭)，F(xiàn)IESTA序列(A)呈稍高信號，SSFSE序列(B)為低信號，胎盤穿透植入子宮下段，術(shù)中出血8 000 ml，行子宮切除術(shù) 圖2 患者29歲，預后不良組，孕33周MRI 胎盤內(nèi)見粗大、紆曲血管信號(箭)，F(xiàn)IESTA序列(A)呈稍高信號，SSFSE序列(B)為低信號，均可見T2低信號帶(短箭)，大面積胎盤植入，術(shù)中出血3 000 ml，行子宮切除術(shù) 圖3 患者34歲，預后不良組，孕29周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盤穿透植入子宮下段，胎盤穿透處正常子宮肌層消失(箭)，上方為正常子宮肌層(短箭)，術(shù)中出血2 500 ml，行子宮切除術(shù) 圖4 患者27歲，預后不良組，孕36周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盤凹陷征(箭)，術(shù)中出血2 200 ml，行子宮切除術(shù)

表2 產(chǎn)前MRI各征象在預后不良組與預后良好組間的單因素分析結(jié)果(例)

對于妊娠合并胎盤植入患者，控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法有雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)、期待治療和藥物治療。近年來國際上對嚴重胎盤植入患者、尤其是兇險型前置胎盤患者采用預防性AABC-CS，以減少術(shù)中出血量及降低子宮切除率[9]。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)異常血管信號及胎盤穿透時，行預防性AABC-CS后，發(fā)生大出血及子宮切除的風險增加，是預后不良的獨立危險因素；單因素分析結(jié)果顯示T2低信號帶及胎盤局部凹陷征是預后不良潛在的危險因子，但多因素Logistic回歸分析將其剔除。胎盤內(nèi)異常粗大、扭曲的血管是胎盤植入的常見征象，SSFSE序列表現(xiàn)為低信號管狀信號，F(xiàn)IESTA序列為高信號，并可據(jù)此與T2低信號帶相鑒別。本研究中胎盤異常血管信號在胎盤穿透患者中出現(xiàn)率更高，為75.00%(12/16)，且異常血管更粗大、密集，其預測預后不良的敏感度和特異度分別為77.78%、62.00%，提示導致預后不良的原因可能為子宮肌層內(nèi)、子宮表面和胎盤內(nèi)形成異常豐富、粗大的血管網(wǎng)，導致術(shù)中出血兇猛，難以止血。Derman等[10]也認為胎盤內(nèi)異常血管的紊亂程度與胎盤植入的深度呈正相關(guān)。胎盤穿透發(fā)病率很低，卻常因術(shù)中大出血而切除子宮。Clausen等[11]報道119例胎盤穿透，其中66例接受子宮切除術(shù)。本組對16例胎盤穿透患者均行子宮切除術(shù)。胎盤穿透常伴發(fā)胎盤內(nèi)異常血管信號及T2低信號帶，如膀胱受累表現(xiàn)為膀胱后壁欠光滑或局部呈結(jié)節(jié)狀，本研究中據(jù)此征象預測患者預后不良的敏感度和特異度分別為44.44%和100%。T2低信號帶在SSFSE和FIESTA上均表現(xiàn)為低信號條帶，常常出現(xiàn)在胎盤子宮肌層結(jié)合面，條帶厚薄不一，且分布隨機。Chen等[12]發(fā)現(xiàn)T2低信號帶為兇險型前置胎盤患者雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)加剖宮產(chǎn)術(shù)預后不良的獨立危險因子，而胎盤穿透則并非預后不良的危險因子，原因可能是該組僅有4例胎盤穿透，樣本量過小。Lim等[13]認為低信號條帶越寬，植入越嚴重。關(guān)于胎盤內(nèi)T2低信號帶的病理基礎(chǔ)說法不一，多認為是胎盤內(nèi)纖維沉積，或胎盤組織梗死或壞死所致[7]。胎盤局部凹陷指胎盤表面和子宮外環(huán)收縮導致胎盤局部厚度變薄，由Sato等[7]首次提出，并報道其預測胎盤植入的特異度和陽性預測值均為100%；而本研究結(jié)果顯示該征象亦非預后不良的危險因子。有研究[8,14]認為胎盤組織突入宮頸管內(nèi)也是胎盤植入的特征性表現(xiàn)，但很少見，本研究中未發(fā)現(xiàn)該征象。根據(jù)胎盤內(nèi)信號不均勻及子宮肌層欠連續(xù)是否可診斷胎盤植入一直存在爭議，有學者[15-16]認為部分正常成熟胎盤內(nèi)可發(fā)生局部梗死、出血、纖維沉積，亦可導致胎盤內(nèi)信號不均勻，且晚孕期子宮肌層明顯變薄，對肌層連續(xù)性的評價存在主觀性。本研究結(jié)果顯示上述征象均非預后不良的危險因子。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)異常血管信號及胎盤穿透是胎盤植入患者接受AABC-CS后發(fā)生大出血及切除子宮的危險因子。因此，當產(chǎn)前胎盤MRI發(fā)現(xiàn)上述征象時，產(chǎn)科醫(yī)師必須做好充分的術(shù)前準備，必要時需要多學科專家聯(lián)合治療[1]，以改善產(chǎn)婦預后。