李淑健，程敬亮，張 勇，劉 潔，楊 夢(mèng)，張斐斐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052)

宮頸癌占所有女性惡性腫瘤的12%，是引起包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的第二大原因[1]。淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymphovascular space invasion， LVSI)指在淋巴管和/或血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，為腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的關(guān)鍵步驟，也是影響宮頸癌預(yù)后的重要高危因素[2]。病理是診斷宮頸惡性腫瘤和進(jìn)行分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但采樣的局限性往往導(dǎo)致低估腫瘤惡性特征，如分級(jí)和LVSI等。目前已有多種MRI新技術(shù)用于觀察宮頸癌的病理特征，如單b值和多b值DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced， DCE)定量分析技術(shù)、MRS等[3]，但除單b值DWI外，多受掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、圖像后處理復(fù)雜、重復(fù)性低等因素限制而難以在臨床廣泛開(kāi)展。近年來(lái)，T2 mapping成像逐漸用于體部腫瘤[4-6]，通過(guò)測(cè)量圖像體素中的橫向弛豫時(shí)間(即T2值)而實(shí)現(xiàn)定量分析生物的組織特性，具有較高穩(wěn)定性和可重復(fù)性。本研究比較宮頸癌與正常子宮肌層、宮頸癌不同病理類型、級(jí)別和LVSI狀態(tài)間T2值的差異，探討宮頸癌T2 mapping成像特點(diǎn)，并與傳統(tǒng)DWI加以對(duì)照，評(píng)估該技術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月—2018年12月我院經(jīng)病理證實(shí)的109例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R檢查前未經(jīng)任何治療；②MR檢查后1周內(nèi)接受手術(shù)治療，手術(shù)病理證實(shí)為宮頸癌；③病灶最大徑≥1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不能滿足要求；②宮頸腺鱗癌、小細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等少見(jiàn)腫瘤；③經(jīng)病理檢查不能確定病理分級(jí)、LVSI狀態(tài)者。最終納入57例，年齡27～69歲，中位年齡47歲，均為單發(fā)病例；其中15例因子宮萎縮、宮腔大量積液、子宮體受累等原因無(wú)法測(cè)量子宮正常肌層，故共納入57個(gè)病灶樣本和42個(gè)正常子宮肌層樣本。57例中，鱗癌46例，腺癌11例；高分化5例、中分化34例、中低分化4例、低分化14例，將高分化和中分化歸為中高分化組(n=39)，中低分化和低分化歸為低分化組(n=18)；LVSI陽(yáng)性19例，LVSI陰性38例；根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)，ⅠB期27例，ⅡA期28例，ⅡB期2例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀，18通道體部線圈。檢查前禁飲食4～6 h，待膀胱適度充盈時(shí)開(kāi)始掃描，掃描范圍自髂骨翼上緣至雙側(cè)股骨頸水平。平掃M(jìn)R序列：軸位TSE序列T1W，TR 450 ms，TE 18 ms，矩陣314×448，信號(hào)采集次數(shù)2；矢狀位TSE序列T2W，TR 3 100 ms，TE 145 ms，矩陣240×320，信號(hào)采集次數(shù)3；冠狀位TSE序列T2W，TR 3 210 ms，TE 151 ms，矩陣288×384，信號(hào)采集次數(shù)2；層厚均為4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm。DWI采用軸位脂肪抑制分段讀出平面回波序列，TR 3 910 ms，TE 57 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，b值為0、800 s/mm2，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣109×192，信號(hào)采集次數(shù)2。T2 mapping采用radial TSE序列，TR 5 720 ms，TE為22、33、44、55、66、77、88、99 ms，反轉(zhuǎn)角145°，回波鏈22，層厚4 mm，層間距0.8 mm，信號(hào)采集次數(shù)1，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，掃描時(shí)間共4 min。

1.3 圖像分析 采用Siemens Syngo Via 后處理工作站，自動(dòng)生成ADC圖和T2 mapping偽彩圖。參考T1WI和T2WI，于ADC圖、T2 mapping偽彩圖上判定病變范圍，去除病變最上和最下層面，在其余層面沿腫瘤邊緣手動(dòng)勾畫ROI，盡量避開(kāi)病灶內(nèi)囊變、壞死區(qū)，保證ADC圖和T2 mapping偽彩圖的ROI形狀、位置一致，測(cè)量全部腫瘤層面的T2值和ADC值，取其平均值。于遠(yuǎn)離病變3 cm以上的正常肌層放置橢圓形ROI，同時(shí)避開(kāi)肌瘤、出血、腺肌癥累及區(qū)域，測(cè)量正常肌層的T2值和ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較宮頸癌病變與正常肌層、鱗癌與腺癌、不同病理級(jí)別和不同LVSI狀態(tài)間T2值和ADC值。以Medcalc 19.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)其診斷效能；采用DeLong檢驗(yàn)比較AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腫瘤病灶與正常肌層間T2值和ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；鱗癌與腺癌間T2值和ADC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；低分化組T2值和ADC值均低于中高分化組(P均<0.05)；LVSI陽(yáng)性組T2值明顯低于LVSI陰性組(P=0.002)，LVSI陽(yáng)性組與LVSI陰性組間ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675)；見(jiàn)表1及圖1、2。

表1 不同宮頸癌T2值和ADC值比較(±s)

表1 不同宮頸癌T2值和ADC值比較(±s)

組別T2值(ms)ADC值(×10-3 mm2/s)組織類型 腫瘤(n=57)88.45±12.010.74±0.12 正常肌層(n=42)77.43±14.611.20±0.58 t值4.559-15.946 P值<0.001<0.001病理類型 鱗癌(n=46)88.73±11.510.72±0.14 腺癌(n=11)86.50±14.200.76±0.12 t值0.619-0.832 P值0.5380.411病理級(jí)別 中高分化(n=39)92.17±12.340.77±0.10 低分化(n=18)82.89±10.520.66±0.11 t值2.4283.073 P值0.0200.004LVSI 陰性(n=38)98.09±14.030.75±0.12 陽(yáng)性(n=19)83.34±9.070.73±0.11 t值3.5620.423 P值0.0020.675

T2值、ADC值診斷低分化與中高分化宮頸癌的ROC曲線AUC分別為0.709、0.747(圖3)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.345，P=0.730)；T2=84.07 ms時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為76.0%和66.7%； ADC=0.74×10-3mm2/s時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為64.0%和80.0%。T2值預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI的ROC曲線AUC為0.856(圖4)，T2=89.64 ms時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為83.3%和80.0%。

3 討論

T2WI是臨床評(píng)估宮頸癌病變浸潤(rùn)、宮旁受累和治療反應(yīng)的重要常規(guī)MR序列，多用于定性研究[7]。T2 mapping技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)生物組織的潛在病理生理過(guò)程的直接量化，既往多用于評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨病變[8]，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于軟組織損傷、心肌病變及Graves眼病等[9-11]，在體部腫瘤方面主要用于前列腺癌的診斷和侵襲性評(píng)估[5]。本研究中T2 mapping成像采用radial多層面多回波TSE序列，利用K空間放射狀填充方式采集圖像，對(duì)呼吸、腸道蠕動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)偽影不敏感，尤其適用于體部成像[12]，掃描1次同時(shí)生成T2WI和T2 mapping偽彩圖，可兼顧定性診斷和定量分析。Hoang等[13]在2種3.0T MR掃描儀上使用不同的非標(biāo)準(zhǔn)化T2 mapping成像方案，發(fā)現(xiàn)不同生物組織間的T2值無(wú)明顯差異，并因此認(rèn)為T2值作為反映組織特性的定量參數(shù)可能不依賴于MR掃描參數(shù)和MR機(jī)型，具有較高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

圖1 患者49歲，宮頸中分化鱗癌，LVSI陽(yáng)性 A.T2WI； B.T2 mapping偽彩圖，病灶T2值為84.10 ms； C.ADC圖，病灶A(yù)DC值為0.87×10-3 mm2/s 圖2 患者52歲，宮頸中分化鱗癌，LVSI陰性 A.T2WI； B.T2 mapping偽彩圖，T2值為95.95 ms； C.ADC圖，病灶A(yù)DC值為0.61×10-3 mm2/s

圖3 T2值、ADC值診斷低分化與中高分化宮頸癌的ROC曲線 圖4 T2值預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI狀態(tài)的ROC曲線

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌病灶的T2值高于正常肌層(P<0.001)，與T2WI上病灶信號(hào)較高相符，考慮與腫瘤的高細(xì)胞密度、富血供、微壞死區(qū)有關(guān)，以上多種因素均導(dǎo)致病變的T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)。腺癌和低分化宮頸癌的預(yù)后較差[14]。本研究進(jìn)一步探究T2值在病理分型和分級(jí)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)T2值對(duì)鑒別宮頸癌病理亞型(鱗癌和腺癌)不敏感(P=0.538)，但在區(qū)分腫瘤分化程度方面具有一定價(jià)值：低分化組T2值低于中高分化組(P=0.020)。Mai等[5]發(fā)現(xiàn)前列腺癌的T2值低于正常組織并與腫瘤侵襲性呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。有學(xué)者[15]認(rèn)為宮頸腺癌T2WI信號(hào)強(qiáng)度高于鱗癌；Ma等[16]發(fā)現(xiàn)宮頸癌放化療期間T2WI信號(hào)強(qiáng)度的縱向變化與宮頸癌患者的無(wú)病生存率相關(guān)。然而，由于T2WI信號(hào)強(qiáng)度和T2值并無(wú)線性關(guān)系，本研究尚不能與上述研究結(jié)果直接類比。此外，本研究發(fā)現(xiàn)低分化組ADC值低于中高分化組(P=0.004)，選擇ADC值作為T2值的對(duì)比參數(shù)是因?yàn)榭紤]到DWI作為功能序列已廣泛用于腫瘤研究，且多項(xiàng)研究[14,17]結(jié)果顯示ADC值能夠反映宮頸癌的分化程度。本研究中T2值診斷低分化與中高分化宮頸癌的AUC為0.709，稍低于ADC值的0.747，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.730)，提示T2值與ADC值在檢出低分化宮頸癌方面具有相似的診斷效能。

LVSI陽(yáng)性患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率較高。LVSI是侵襲性宮頸癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響手術(shù)方式和后續(xù)輔助治療方案，是目前宮頸癌預(yù)后研究的熱點(diǎn)；但由于病理活檢取材受限，術(shù)前難以準(zhǔn)確評(píng)估LVSI。Chen等[2]發(fā)現(xiàn)腫瘤體積以及可切除病灶最大直徑有助于預(yù)測(cè)LVSI；Yang等[18]認(rèn)為腫瘤最小ADC值能夠預(yù)測(cè)LVSI；Wu等[19]通過(guò)影像組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)T2WI信號(hào)強(qiáng)度和DCE定量參數(shù)(Ktrans、Ve)能夠預(yù)測(cè)LVSI，其中T2WI信號(hào)強(qiáng)度預(yù)測(cè)LVSI的AUC為0.710，敏感度和特異度為60.0%和84.0%。本研究中宮頸癌LVSI陽(yáng)性組T2值明顯低于LVSI陰性組(P=0.002)，而2組間ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675)，與Wu等[19]的研究結(jié)果基本一致；而Wu等[19]基于T2WI信號(hào)強(qiáng)度的影像組學(xué)分析，本研究?jī)H通過(guò)T2 mapping序列直接測(cè)定，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，影響因素少。在診斷效能方面，T2值預(yù)測(cè)LVSI的AUC為0.856，敏感度和特異度分別為83.3%和80.0%，提示T2值能夠預(yù)測(cè)宮頸癌LVSI，但部分結(jié)果存在重疊。筆者認(rèn)為T2值作為獨(dú)立指標(biāo)尚不能完全確定或排除LVSI，仍需結(jié)合其他定量參數(shù)對(duì)LVSI進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究的局限性：①樣本量有限；②為避免年齡、種族、體質(zhì)和其他環(huán)境因素造成的個(gè)體差異，本研究參考既往文獻(xiàn)[1]，選擇同一宮頸癌患者的正常子宮肌層而非正常人的子宮頸或子宮肌層作為對(duì)照；③本研究為初步研究，僅與腫瘤平均ADC值對(duì)比，有待深入開(kāi)展與其他定量參數(shù)如DCE、DWI非單指數(shù)模型等相關(guān)參數(shù)的對(duì)照分析。

綜上所述，定量T2 mapping成像可在一定程度上反映宮頸癌組織分化程度，且預(yù)測(cè)LVSI狀態(tài)優(yōu)于ADC值。