吳 琛，馮 蕾，丁雨虹，張 超，陳銦銦

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241001；2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032)

肝臟黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms， MCN)和膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasms of the bile duct， IPNB)均起源于膽管上皮[1]并具有惡變潛能，且IPNB較MCN更易惡變，預(yù)后更差[1-3]。約1/3 IPNB在膽管內(nèi)分泌黏液，導(dǎo)致膽管囊狀擴(kuò)張而呈現(xiàn)囊腫樣外觀(guān)[4]，與MCN的影像學(xué)表現(xiàn)相似，術(shù)前鑒別較為困難。本研究回顧性分析MCN與囊腫型IPNB的臨床及影像學(xué)資料，旨在提高鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月—2019年1月于上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的25例MCN(MCN組)和16例囊腫型IPNB(IPNB組)患者的臨床病理及影像學(xué)資料。MCN組男4例，女21例，年齡16～75歲，平均(50.2±14.6)歲；8例有臨床癥狀，其中腹痛6例、發(fā)熱2例、黃疸2例；8例糖類(lèi)抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9， CA19-9，>37 U/ml為升高)升高。IPNB組男4例，女12例，年齡52～73歲，平均(63.0±6.9)歲；7例有臨床癥狀，其中腹痛5例、發(fā)熱2例、黃疸1例；7例CA19-9升高。

1.2 儀器與方法 MCN組22例接受MR檢查，CT檢查2例，CT聯(lián)合MR檢查1例；IPNB組12例接受MR檢查，3例CT檢查，1例CT聯(lián)合MR檢查。

1.2.1 MR檢查 采用Siemens Avanto 1.5T或UIHMR770 3.0T MR掃描儀，行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描。平掃包括快速屏氣自旋回波脂肪抑制T2W：TR 2 000～2 800 ms，TE 74～94 ms，NEX 2，層厚5 mm，層間距1 mm；DWI采用單次激發(fā)平面回波序列：TR 2 600～7 000 ms，TE 55～68 ms，NEX 6，b值為0、500 s/mm2，層厚5 mm，層間距1 mm。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 ml/s，采用三維容積內(nèi)插擾相GRE序列行T1W三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR 2.55～3.55 ms，TE 1.20～1.40 ms，NEX 2，層厚5 mm，層間距0。掃描范圍自膈頂至左腎下極。

1.2.2 CT檢查 采用Siemens Sensation 16層螺旋CT，行全腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描。參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mAs，螺距1.0，層厚5 mm，層間距5 mm；經(jīng)肘靜脈高壓注射碘海醇，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3 ml/s，掃描范圍自膈頂至髂嵴上緣。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上放射科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容：①病灶直徑，類(lèi)圓形取最大徑，不規(guī)則形取病變最大橫截面(長(zhǎng)+寬+高)/3；②病灶位置，肝左葉、右葉、交界性；③病灶形狀，單囊形、多囊形(病灶內(nèi)多發(fā)分隔)；④病灶內(nèi)部有無(wú)附壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)出血(囊液平掃CT值>40 HU或T1WI囊內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào))；⑤病灶周?chē)懝芮闆r，有無(wú)擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管是否與病灶相通；⑥ADC值，采用手動(dòng)測(cè)量，將ROI放置于病灶最大中心層面，勾畫(huà)病灶邊界，盡量避開(kāi)出血、偽影、周?chē)懝?、血管等，測(cè)量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較MCN組與IPNB組、IPNB組中非侵襲性與侵襲性病變[5]患者間年齡及病灶直徑、ADC值，以χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較患者性別、臨床癥狀、CA19-9升高比例及病灶位置、形狀、有無(wú)附壁結(jié)節(jié)、膽管擴(kuò)張及膽管交通。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MCN組與IPNB組患者性別(χ2=3.669，P=0.160)、臨床癥狀(χ2=0.202，P=0.904)、CA19-9升高比例(χ2=3.640，P=0.162)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.136，P=0.005)。

術(shù)后病理示MCN組惡性3例(囊腺癌2例、浸潤(rùn)性癌1例)，良性22例。IPNB組根據(jù)病理結(jié)果分為非侵襲性6例及侵襲性10例。非侵襲性包括IPNB伴中度不典型增生1例、伴中-重度不典型增生2例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例，原位癌2例；侵襲性包括IPNB伴部分癌變5例(腫瘤均浸潤(rùn)至膽管壁肌層)，膽管囊腺癌4例，膽管細(xì)胞癌1例。

IPNB組病灶周?chē)梢?jiàn)擴(kuò)張膽管，10例腫瘤與擴(kuò)張膽管相通，其中3例囊腫下游膽管擴(kuò)張、2例囊腫上游膽管擴(kuò)張(圖1)；MCN組8例周?chē)懝軘U(kuò)張，均見(jiàn)于病灶直徑較大的病例(圖2)，未見(jiàn)與膽管相通；2組周?chē)懝芙煌澳懝軘U(kuò)張差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.415、18.587，P均<0.001)，見(jiàn)表1。IPNB組13例見(jiàn)附壁軟組織結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)較大、呈軟組織腫塊狀，使腫瘤呈囊實(shí)性外觀(guān)(圖3)；MCN組僅4例見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)，多較小，其中2例為惡性(圖4)；2組附壁結(jié)節(jié)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.114，P<0.001)，見(jiàn)表1。MCN組與IPNB組病灶直徑、位置、形狀、囊內(nèi)出血及ADC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。IPNB組中非侵襲性和侵襲性病變間病灶直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.383，P=0.032)，病灶位置、形狀、附壁結(jié)節(jié)、膽管擴(kuò)張、膽管交通、囊內(nèi)出血及ADC值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

圖1 患者女，57歲，IPNB伴部分癌變 A、B.軸位T1WI(A)、T2WI(B)示肝左葉囊性占位伴多發(fā)附壁軟組織結(jié)節(jié)，呈菜花狀； C.增強(qiáng)MRI示壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張； D.MRCP示病灶與擴(kuò)張的膽管相通，上下游膽管均擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張

3 討論

MCN和IPNB均為2010版WHO消化道腫瘤中新命名的腫瘤。MCN又稱(chēng)膽管囊腺瘤或囊腺癌[6]，由黏液性上皮及卵巢樣間質(zhì)構(gòu)成，表現(xiàn)為肝臟囊性腫瘤，常不與膽管相通。IPNB的特點(diǎn)是肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，管腔內(nèi)含有乳頭或絨毛狀結(jié)構(gòu)的膽道腫瘤，約1/3 IPNB在管腔內(nèi)分泌黏液[7]，其表現(xiàn)具有多樣性[8]。由于囊腫型IPNB分泌較多黏液，黏稠液體堵塞膽管，使下游膽管引流不暢，腫瘤所在膽管壓力升高，使膽管不成比例地?cái)U(kuò)張，呈現(xiàn)囊性或動(dòng)脈瘤樣外觀(guān)，影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似MCN。

表1 MCN組和IPNB組影像學(xué)資料比較

注：—：采用Fisher確切概率法

圖2 患者女，37歲，肝右葉MCN A、B.軸位T1WI(A)、T2WI(B)示肝右葉較大囊性占位，內(nèi)部信號(hào)不均勻伴分隔，無(wú)壁結(jié)節(jié)； C.增強(qiáng)MRI示病灶邊緣及分隔輕度強(qiáng)化，周?chē)鷶U(kuò)張的小膽管顯示清晰

IPNB直徑(cm)位置(例)左葉右葉交界形狀(例)單囊多囊附壁結(jié)節(jié)(例)出血(例)膽管擴(kuò)張(例)與膽管交通(例)ADC值(×10-3 mm2/s)非侵襲性(n=6)4.20±3.034113341643.14±0.65侵襲性(n=10)8.20±3.3644237911062.82±0.40t/χ2值2.3831.257—————1.053P值0.0320.5340.6070.5181.0001.0001.0000.311

注：—：采用Fisher確切概率法

圖3患者女，58歲，IPNB伴局部癌變 A.軸位T2WI示肝左右葉交界區(qū)較大病灶，呈囊實(shí)性，內(nèi)部多發(fā)附壁軟組織腫塊； B.增強(qiáng)MRI示實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，病灶周?chē)?jiàn)膽管明顯擴(kuò)張圖4患者女，65歲，MCN伴癌變 A、B.軸位T1WI(A)、T2WI(B)示肝右葉巨大囊性占位伴多發(fā)附壁軟組織結(jié)節(jié)； C.增強(qiáng)MRI示壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，病灶周?chē)匆?jiàn)膽管明顯擴(kuò)張

目前鑒別囊腫型IPNB與MCN的標(biāo)準(zhǔn)同于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMN)與胰腺M(fèi)CN的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，即卵巢樣間質(zhì)和女性性索成分支持膽管黏液性囊性腫瘤，而管腔與膽管相通且缺乏卵巢型間質(zhì)支持IPNB。本研究將囊腫型IPNB分為非侵襲性及侵襲性。臨床上IPNB分為低級(jí)別、高級(jí)別及侵襲性腫瘤，前兩者屬于癌前病變，包括IPNB伴中度或重度不典型增生及原位癌，為非侵襲性IPNB；后者為IPNB伴相關(guān)浸潤(rùn)性癌，屬于侵襲性IPNB[5]。

本研究中MCN組和IPNB組病灶?lèi)盒月史謩e為12.00%(3/25)、75.00%(12/16)，提示IPNB惡性程度高于MCN，且IPNB組發(fā)病年齡高于MCN組，符合文獻(xiàn)[2-3,9]報(bào)道。既往研究[7,9]認(rèn)為MCN好發(fā)于女性，而IPNB以男性居多。本組資料顯示MCN及囊腫型IPNB患者中均以女性居多，與Lim等[4,10]結(jié)果相同。IPNB和MCN臨床表現(xiàn)類(lèi)似，患者多無(wú)明顯癥狀，部分可因腫塊較大出現(xiàn)腹部不適、脹痛等，或因腫塊壓迫膽管導(dǎo)致黃疸、炎癥反應(yīng)而引起發(fā)熱[11]。MCN和IPNB患者均可出現(xiàn)CA19-9升高，可能與兩者均能分泌過(guò)多黏液使膽汁淤積或誘發(fā)膽管炎有關(guān)[10]，故CA19-9升高對(duì)鑒別診斷意義不大，但本組侵襲性IPNB患者CA19-9升高似乎更為常見(jiàn)，可能為樣本差異所致。

本研究中MCN和IPNB均可出現(xiàn)囊內(nèi)出血及多房分隔，對(duì)鑒別診斷MCN與IPNB無(wú)明顯價(jià)值。Zen等[3]根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)將多分隔黏液性腫瘤分為多房型和多囊型，定義多房型為腫瘤內(nèi)多發(fā)分隔或囊中囊，多囊型為葡萄串樣結(jié)構(gòu)，認(rèn)為多囊提示IPNB，多房提示MCN，筆者認(rèn)為此種分型主觀(guān)性明顯，且二者形狀較相似，部分病例難以界定。

本組4例MCN有附壁結(jié)節(jié)，且2例為惡性，目前認(rèn)為出現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)提示MCN惡性可能[12]，但亦有學(xué)者[13]認(rèn)為影像學(xué)對(duì)于鑒別良惡性作用不顯著；IPNB組13例出現(xiàn)附壁乳頭狀或突入腔內(nèi)的軟組織腫塊，以侵襲性IPNB更為常見(jiàn)，部分結(jié)節(jié)較大而呈囊實(shí)性改變，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相符。IPNB組中16例周?chē)懝芫鶖U(kuò)張，與既往研究[8-9,14]類(lèi)似；但MCN組中亦有8例周?chē)懝軘U(kuò)張，腫瘤均較大，直徑9.20～15.30 cm，且有3例位于肝門(mén)部，可能與較大腫瘤壓迫周?chē)∧懝堋⑶腋伍T(mén)區(qū)膽管結(jié)構(gòu)豐富有關(guān)。

囊性病灶是否與膽管相通是鑒別IPNB與MCN的重要影像學(xué)特征。本研究IPNB組中10例可見(jiàn)與膽管相通，而MCN組中無(wú)與膽管相通者；但I(xiàn)PNB組6例未見(jiàn)與周?chē)懝芟嗤?，僅表現(xiàn)為周?chē)懝軘U(kuò)張，難以與部分MCN壓迫所致膽管擴(kuò)張鑒別。理論上IPNB生長(zhǎng)于膽管腔內(nèi)，應(yīng)可見(jiàn)病灶與上下游膽管相通。分析部分IPNB未與膽管相通的主要原因：①部分IPNB可能起源于膽管周?chē)袤w，通過(guò)自身導(dǎo)管與鄰近大膽管相連，類(lèi)似于胰腺分支型IPMN，膽管周?chē)袤w出現(xiàn)乳頭和黏液時(shí)，壓力過(guò)高堵塞其出口的導(dǎo)管，使腫瘤與大膽管的連接通道被堵塞[4]；②囊腫較大呈憩室狀并壓迫上下游膽管，導(dǎo)致膽管開(kāi)口過(guò)窄，影像學(xué)手段難以顯示。

理論上惡性腫瘤的ADC值低于良性腫瘤。本組侵襲性IPNB的ADC值略低，但MCN組與IPNB組ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與大部分病灶內(nèi)部黏液成分較多而實(shí)性部分過(guò)少有關(guān)。此外，本研究?jī)H選取病灶最大層面測(cè)量ADC值，而2組中大部分病灶直徑較大，且均一性較差，測(cè)量ADC值只能粗略反映其內(nèi)部特征。

綜上所述，MCN和囊腫型IPNB影像學(xué)表現(xiàn)相似，病灶周?chē)欠裼心懝軘U(kuò)張、擴(kuò)張膽管是否與病灶相通、是否出現(xiàn)病灶內(nèi)部壁結(jié)節(jié)對(duì)鑒別診斷有重要意義。結(jié)合患者年齡等臨床資料可能有助于診斷不典型病例。