劉惠嫻，李恒國(guó)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州華僑醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

圖1 CIFRS A.CT示病灶周?chē)琴|(zhì)破壞(箭)； B.MR T2WI信號(hào)不均，以等低信號(hào)為主(箭)； C.DWI呈等高信號(hào)(箭)； D.病理圖(HE，×100)

患者男，57歲，11個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，癥狀持續(xù)性加重，伴頭痛、惡心、嘔吐，1個(gè)月前右眼眼球及眼瞼活動(dòng)消失；既往免疫功能正常。查體：右側(cè)眼瞼、眼球無(wú)活動(dòng)，右眼無(wú)視力，右側(cè)瞳孔直接及間接對(duì)光反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.68×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比77.8%，淋巴細(xì)胞百分比16.6%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.05%。CT平掃：右側(cè)海綿竇區(qū)、蝶竇、后組篩竇見(jiàn)約3.0 cm×1.7 cm不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)輕度破壞(圖1A)。MRI：右側(cè)顱底海綿竇區(qū)、蝶竇、后組篩竇約3.2 cm×1.9 cm不規(guī)則異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI信號(hào)不均勻，以等低信號(hào)為主(圖1B)，DWI呈等高信號(hào)(圖1C)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；病灶侵及眶尖，與視神經(jīng)分界不清。影像學(xué)診斷：右側(cè)顱底海綿竇、眶尖腫塊，考慮惡性可能性大。行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶尖腫物活檢術(shù)，于后組篩竇見(jiàn)白色質(zhì)韌腫物，邊界不清，夾除時(shí)滲出少許白色膿性分泌物；腫物向外達(dá)眼眶外側(cè)壁，向上達(dá)眼肌，向后達(dá)顱底。病理：光鏡下見(jiàn)黏膜呈慢性炎癥，并見(jiàn)較多曲霉菌菌絲及芽孢(圖1D)；特殊染色：PAS(+)；符合曲霉菌性炎性病變。綜合診斷：蝶竇、后組篩竇慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(chronic invasive fungal rhinosinusitis， CIFRS)。

討論真菌性鼻-鼻竇炎可分為侵襲性和非侵襲性，侵襲性又包括急性、肉芽腫性和慢性。CIFRS起病緩慢，病程通常12周以上，好發(fā)于篩竇和蝶竇，易經(jīng)鼻、鼻竇侵襲到眼眶、腦膜及顱內(nèi)；多見(jiàn)于免疫功能受損者，而本例患者免疫功能正常。本病臨床癥狀不典型，患者多因鼻外侵襲性癥狀就診，如視力下降、頭痛、頭暈等。

CIFRS典型CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、中等密度軟組織影，可見(jiàn)中度強(qiáng)化，易向周?chē)M織侵襲蔓延，可伴鄰近骨質(zhì)吸收破壞；MRI表現(xiàn)為病灶T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI信號(hào)取決于病程長(zhǎng)短、有無(wú)出血和壞死灶等，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化。本例病灶侵襲海綿竇、右側(cè)眼眶及視神經(jīng)，T2WI信號(hào)不均勻，以等低信號(hào)為主，可能因病程較長(zhǎng)，菌絲、孢子、壞死機(jī)化組織等混合形成曲霉菌團(tuán)塊，菌絲及纖維組織在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，肉芽組織為等信號(hào)；DWI呈等高信號(hào)，可能因病灶內(nèi)含肉芽腫結(jié)節(jié)及壞死滲出，限制水分子運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為斑片狀擴(kuò)散受限高信號(hào)。本病需與鼻腔鼻竇的惡性腫瘤鑒別，后者多為實(shí)性腫塊伴囊變壞死，骨質(zhì)破壞明顯。本病確診有賴于病理學(xué)檢查。