張易薇，王 斌，張 麗，孫振興，謝明星*

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430022；2.分子影像湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430022)

主動脈夾層起病急，進(jìn)展快，預(yù)后差，75%以上患者在發(fā)病1個月內(nèi)死亡，其中Debakey Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層患者病死率明顯高于Ⅲ型。研究[1]表明，確診時間>4 h是影響預(yù)后的獨立危險因素，經(jīng)手術(shù)或支架植入術(shù)治療后，急性主動脈夾層患者住院期間的病死率明顯下降，而夾層分型和主動脈相關(guān)重要解剖結(jié)構(gòu)的病損情況直接影響治療方式和手術(shù)術(shù)式的選擇[2-3]，因此，快速、準(zhǔn)確診斷主動脈夾層，明確主動脈夾層分型以及評估主動脈瓣及冠狀動脈的病損情況，對盡快制定合理治療方案、降低病死率及改善預(yù)后具有重要作用。目前CTA是診斷主動脈夾層的首選方法[4]，但其禁忌證較多，檢查場地相對固定，檢查時間較長，臨床應(yīng)用受到一定限制。本研究通過與二維經(jīng)胸超聲心動圖(two-dimensional transthoracic echocardiography, 2D-TTE)和CTA比較，探討實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)對于主動脈夾層的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月—2019年1月我院30例確診為主動脈夾層并接受手術(shù)治療的患者，其中男21例，女9例，年齡28～78歲，平均(50.1±11.1)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq 7C彩色超聲診斷儀，2D-TTE采用S5-1探頭，頻率1～5 MHz；3D-TEE采用X7-2t探頭，頻率2～7 MHz。

2D-TTE：囑患者左側(cè)臥，暴露胸部，連接心電圖。選定ROI，調(diào)節(jié)取樣容積大小、掃描深度、扇角大小、幀頻等參數(shù)，進(jìn)行M型、二維超聲、CDFI及頻譜多普勒超聲檢查。常規(guī)探查左心室長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸切面、胸骨上窩切面，并重點觀察主動脈夾層破口位置、夾層范圍以及是否累及冠狀動脈和主動脈根部。記錄并存儲圖像。

3D-TEE：囑患者平臥，行全身麻醉后，將探頭置于食管中段，通過調(diào)整晶片角度及探頭深度，分別探查主動脈夾層破口位置、夾層范圍、是否累及冠狀動脈或主動脈根部以及各部位血流情況。記錄并存儲二維圖像后，將探頭調(diào)整為實時三維模式，再次觀察主動脈夾層破口位置、夾層范圍、是否累及冠狀動脈或主動脈根部等，記錄并存儲實時三維圖像。

CTA：采用Siemens Somaton Definition AS 128排螺旋CT機(jī)，囑患者仰臥，掃描范圍肺尖部到恥骨聯(lián)合，采用Simens syngo. via VB 10B工作站行圖像后處理。

1.3 主動脈夾層分型[2]按照國際Debakey分型，將主動脈夾層分為3型：Ⅰ型，原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及大部或全部升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈；Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈，少數(shù)可累及主動脈弓；Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)，夾層累及降主動脈和(或)腹主動脈。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算2D-TTE、3D-TEE、CTA對主動脈夾層分型的診斷符合率，以及3D-TEE、CTA對主動脈夾層累及主動脈根部及冠狀動脈的診斷符合率。

2 結(jié)果

30例中，Debakey Ⅰ型17例，Debakey Ⅱ型5例，Debakey Ⅲ型8例。3D-TEE和CTA對夾層分型的診斷符合率均為100%，2D-TTE對主動脈夾層Debakey Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率分別為76.47%(13/17)、80.00%(4/5)、75.00%(6/8)。3D-TEE、CTA均可較清晰地顯示主動脈夾層的形態(tài)及范圍，且與術(shù)中所見一致(圖1)。2D-TTE檢查中，7例因聲窗不佳、體位受限或掃查范圍有限而未能正確進(jìn)行主動脈夾層分型。

30例中，6例夾層累及冠狀動脈，左右冠狀動脈分別為1例和5例；11例累及主動脈根部，其中主動脈瓣擴(kuò)張2例，主動脈竇部擴(kuò)張5例，主動脈瓣脫垂4例。3D-TEE、CTA診斷累及冠狀動脈的符合率分別為66.67%(4/6)、83.33%(5/6)，診斷累及主動脈根部的符合率分別為100%(11/11)、72.73%(8/11)；見表1。3D-TEE和CTA均可顯示冠狀動脈及主動脈瓣等重要解剖結(jié)構(gòu)；3D-TEE可清晰顯示主動脈根部及主動脈瓣功能受損程度，且與術(shù)中所見一致(圖2)。

表1 3D-TEE、CTA診斷主動脈夾層患者冠狀動脈及主動脈根部受累情況(例)

圖1患者男，61歲，Debakey Ⅰ型主動脈夾層 A.3D-TEE短軸切面可見夾層呈“套筒”狀撕脫； B.3D-TEE長軸切面可見撕脫的內(nèi)膜片漂浮于真腔與假腔之間； C.CT示主動脈夾層范圍； D.CTA示主動脈夾層范圍； E.術(shù)中修剪撕脫的內(nèi)膜 (F:假腔；T:真腔；箭示撕脫的內(nèi)膜片)

圖2患者男，55歲，Debakey Ⅰ型主動脈夾層累及主動脈瓣 A.CDFI示舒張期主動脈瓣瓣口左心室流出道可見大量反流信號，主動脈瓣重度關(guān)閉不全； B.3D-TEE短軸切面示內(nèi)膜片撕脫范圍(箭)累及主動脈瓣； C.3D-TEE主動脈竇部斜切面顯示右冠狀動脈開口(箭)； D.CTA示夾層累及主動脈根部； E.術(shù)中人工管道置入(箭) (F:假腔；RCA：右冠狀動脈開口；AO：主動脈)

3 討論

目前常用于檢查主動脈夾層的影像學(xué)技術(shù)包括MSCT、MRI和超聲。MSCT(包括CTA)具有快速、無創(chuàng)、薄層的特點，且后處理功能強(qiáng)大，可清晰顯示主動脈夾層剝離的內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、真假腔起始、附壁血栓位置以及累及范圍[5]，是確診夾層及冠狀動脈病變的有效方法，對選擇手術(shù)方式有重要意義[6-7]，但不適用于有對比劑過敏、腎功能不全等禁忌證的患者。MRI除可提供上述信息外，還可詳細(xì)評價瓣膜功能和血流情況，但掃描時間較長，循環(huán)不穩(wěn)定的患者難以配合、耐受，且不適用于體內(nèi)置入金屬物者。超聲診斷主動脈夾層準(zhǔn)確率較CT、MRI略低，但耗時更短，檢查場地更靈活，禁忌證少[2]。與2D-TTE比較，TEE受患者體形肥胖、氣體干擾等影響較少，可更清晰地顯示主動脈相關(guān)結(jié)構(gòu)，診斷敏感度和準(zhǔn)確率更高[8-10]；且3D-TEE可對主動脈夾層范圍及主動脈瓣、冠狀動脈等部位進(jìn)行實時動態(tài)三維重建，為診斷主動脈夾層和判斷重要解剖結(jié)構(gòu)受累情況提供影像學(xué)支持。有學(xué)者[11]提出3D-TEE可取代MSCT成為診斷主動脈夾層的首選檢查方法。

本研究顯示3D-TEE和CTA診斷夾層分型均與手術(shù)結(jié)果相符，而2D-TTE診斷主動脈夾層的符合率較低，與患者肥胖、肺氣干擾、體位和成像切面限制有關(guān)[9]；尤其2D-TTE對于Debakey Ⅲ型主動脈夾層診斷的符合率僅75.00%，可能與Debakey Ⅲ型夾層的病變范圍相較于Ⅰ、Ⅱ型夾層位于圖像遠(yuǎn)場有關(guān)。3D-TEE具備實時三維重建的特性，可克服以上二維成像的限制因素，更準(zhǔn)確地診斷主動脈夾層并判斷其分型，且操作方便，術(shù)中操作時不干擾手術(shù)進(jìn)行，不污染手術(shù)視野，可全方位顯示病變部位，使術(shù)者能夠更直觀、全面地觀察病變形態(tài)結(jié)構(gòu)及判斷空間位置關(guān)系[12]。既往探討3D-TEE在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用時，主要關(guān)注Stanford A型夾層(即Debakey Ⅰ型、Ⅱ型)；Stanford B型(即Debakey Ⅲ型) 則可能因破口位置較低，不在常規(guī)超聲心動圖掃查范圍內(nèi)而漏診率較高。本研究在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行3D-TEE，且著重觀察夾層破口位置，因而對Debakey Ⅲ型夾層也有較高的診斷符合率。

本研究發(fā)現(xiàn)3D-TEE可顯示主動脈瓣關(guān)閉不全的病因(如主動脈瓣脫垂、主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張等)和冠狀動脈受累情況；相較于CTA，3D-TEE不僅可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全，還能準(zhǔn)確評估瓣膜結(jié)構(gòu)病損情況及主動脈瓣關(guān)閉不全的病因，與既往研究[5，13-14]結(jié)果一致，這對于術(shù)中判斷是否保留自體主動脈瓣至關(guān)重要[2，15]。本組CTA較3D-TEE診斷冠狀動脈受累準(zhǔn)確率更高，但當(dāng)CTA檢查受限時，3D-TEE能夠作為替代檢查判斷冠狀動脈情況，具有較高的診斷價值[11，16]。

綜上所述，3D-TEE能夠準(zhǔn)確診斷主動脈夾層、判斷夾層分型，對于顯示主動脈根部病損情況優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，在判斷冠狀動脈受累方面有較高診斷價值。對于主動脈夾層患者，建議常規(guī)在手術(shù)開始前的全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行3D-TEE檢查，明確主動脈夾層分型，破口位置與大小，主動脈根部、冠狀動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)的病損情況，以利于更精準(zhǔn)地選擇術(shù)式。