朱躍新 胡春波 陳愷錚 王武慶 沈霞

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 2.耳鼻喉科 上海 200031)

鼓膜修補(bǔ)術(shù)的適用人群通常是慢性中耳炎但不伴發(fā)膽脂瘤的患者，其目的是修補(bǔ)穿孔的鼓膜和恢復(fù)聽力。傳統(tǒng)的耳顯微手術(shù)路徑為耳后切口[1]。顯微鏡的直視角度使得手術(shù)醫(yī)師在耳道的視野受限，為獲得滿意的手術(shù)視野，有時(shí)需要在耳后切開皮膚并進(jìn)行乳突切除等操作。該手術(shù)方式通常伴有較大的手術(shù)切口并在術(shù)后留有瘢痕，患者有明顯的術(shù)后不適感。內(nèi)鏡輔助下行中耳手術(shù)始于1960年[1]。隨著內(nèi)鏡及相關(guān)裝置的發(fā)展和更新，內(nèi)鏡下中耳手術(shù)的優(yōu)勢(shì)變得日益突出和明顯[2]。經(jīng)耳道內(nèi)鏡手術(shù)可以提供一個(gè)開闊的視野，更清晰地放大和暴露中耳結(jié)構(gòu)及一些在常規(guī)顯微鏡下難以暴露的結(jié)構(gòu)如下鼓室、鼓竇和中鼓室下部[3]。隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)的開展，目前有少數(shù)研究比較了常規(guī)顯微鏡下鼓膜成形術(shù)和耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)的有效性[2]，但關(guān)于這2種手術(shù)方式對(duì)麻醉管理和患者早期恢復(fù)的影響研究較少。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析51例2018年1～7月行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Standard of Anesthesiologist, ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性24例、女性27例；年齡16～60歲；體重51～75 kg。患者分為顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)組(M組，n=25)和耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)組(E組,n=26)。2組患者均由同一位術(shù)者完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前或術(shù)中診斷為中耳膽脂瘤，術(shù)中需要切除乳突。

1.2 方法 術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。入手術(shù)室后前臂留置20G留置針開放靜脈，持續(xù)輸注乳酸鈉8～10 mL/kg。監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(每間隔5 min)、心電圖、脈搏和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：利多卡因40 mg， 瑞芬太尼0.03 μg/kg, 丙泊酚2.0 mg/kg, 羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg；2 min后置入可彎曲加強(qiáng)型喉罩。男性患者選用5號(hào)喉罩，女性患者選用4號(hào)喉罩。

麻醉維持：喉罩置入完成后行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為13～15 次/min,吸呼比為1∶2,新鮮氣流為2 L/min,吸入氧濃度為50%，維持呼氣末CO2(end tidal CO2, ETCO2)為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入七氟醚使呼氣末濃度維持在0.7～1個(gè)最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration, MAC)。手術(shù)結(jié)束前予以帕瑞昔布鈉1 mg/kg、氫嗎啡酮0.01 mg/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；給予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司瓊0.2 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐?；颊咿D(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室待蘇醒。拔管指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率10～20 次/min， ETCO2≤45 mmHg，呼吸空氣氧分壓≥95%，潮氣量>8 mL/kg。使用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛情況，如>4分予以0.01 mg/kg 氫嗎啡酮行疼痛補(bǔ)救治療。

1.3 分析指標(biāo) ①2組患者的一般情況，如年齡、體重、手術(shù)和麻醉時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量等；②不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率變化：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入后即刻(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、患者轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室即刻(T4)；③ 患者蘇醒情況包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間等；④術(shù)后疼痛補(bǔ)救治療情況；⑤術(shù)后第1天疼痛評(píng)分(0分為不痛，10分為難以忍受的疼痛)和患者滿意程度(0分為最不滿意，10分最滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2組患者性別、年齡、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。2組鼓膜修補(bǔ)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)，術(shù)中瑞芬太尼用量差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 2組患者一般情況

注：a示P<0.05,b示P<0.000 1

2.2 患者血流動(dòng)力學(xué)變化 ①組內(nèi)比較：2組患者在T1、T2和T3 時(shí)間點(diǎn)，平均動(dòng)脈壓及心率均低于T0, 維持在較麻醉誘導(dǎo)前下降20%～30%間；②組間比較：各時(shí)間點(diǎn)2組患者平均動(dòng)脈壓和心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 在術(shù)后恢復(fù)室，2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05；表3)。定向力恢復(fù)時(shí)間、出恢復(fù)室時(shí)間、術(shù)后需要治療疼痛比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05；表3)。術(shù)后第1天隨訪，2組患者總體滿意度及疼痛評(píng)分差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001；表3)。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)變化()

注： MAP為平均動(dòng)脈壓；M組為顯微鏡組，E組為耳內(nèi)鏡組

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況()

注：a示P<0.05,b示P<0.000 1

2.4 其他 2組患者術(shù)后各有1例出現(xiàn)惡心、嘔吐。

3 討論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)的目的是消除感染，修補(bǔ)穿孔的鼓膜和提高聽力[4]。長(zhǎng)久以來(lái)，顯微鏡下手術(shù)是進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)的常規(guī)方式。該方式可以雙手操作，有較好的立體視野。然而，經(jīng)耳道內(nèi)操作不容易暴露鼓膜前部等，手術(shù)視野嚴(yán)重受限，為此術(shù)者選擇耳后入路以獲取良好的手術(shù)視野。耳后路徑實(shí)施鼓膜修補(bǔ)的不利之處在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)需要花費(fèi)較多的時(shí)間處理周圍組織和縫合傷口。而耳內(nèi)鏡經(jīng)耳內(nèi)途徑，只需要很小的切口以獲取筋膜，因此節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。另外，在顯微鏡下操作時(shí)，為獲取較好的手術(shù)視野可能需要切開擴(kuò)大耳道，而耳內(nèi)鏡可以繞過(guò)狹窄的耳道獲得良好的手術(shù)視野，并減少手術(shù)時(shí)間。我們的研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間長(zhǎng)于耳內(nèi)鏡組，而且瑞芬太尼的使用量也比較大。

本研究發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡患者術(shù)后定向力恢復(fù)和離開恢復(fù)室時(shí)間短于顯微鏡組。術(shù)后患者的快速恢復(fù)可顯著提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)速度和利用率。其他研究也支持耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)患者占用醫(yī)療資源明顯少于顯微鏡下中耳手術(shù)患者[5-6]。因此，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)可以達(dá)到減少醫(yī)療成本的效果。耳內(nèi)鏡的缺點(diǎn)在于需要術(shù)者單手操作，一旦出血術(shù)野將受到嚴(yán)重?fù)p害，以及光源產(chǎn)熱相關(guān)的中耳或內(nèi)耳熱損傷[2]。麻醉醫(yī)師需要控制術(shù)中血壓和心率以提供良好的手術(shù)視野。我們的研究發(fā)現(xiàn)，2組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故瑞芬太尼使用劑量的差異可能源于手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間的差異。

耳內(nèi)鏡除可以提供良好的手術(shù)視野外，只需要很小的手術(shù)切口，并保留了外耳和內(nèi)耳的完整性。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在耳內(nèi)鏡下行膽脂瘤清理手術(shù)時(shí)可以避免不必要的乳突切除和外耳道擴(kuò)大以及軟組織損傷，避免了術(shù)后并發(fā)癥如組織腫脹、傷口疼痛和耳道狹窄等。Choi等[8]發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后第1天的疼痛程度較輕。我們的研究發(fā)現(xiàn),和顯微鏡組相比，耳內(nèi)鏡組患者在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)需要鎮(zhèn)痛治療的人數(shù)較少，術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯降低。

關(guān)于2種手術(shù)方式對(duì)于手術(shù)結(jié)局影響的研究顯示，鼓膜愈合率和術(shù)后并發(fā)癥在顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組基本相當(dāng)[5,8]。但耳內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者在心理和生理上的損傷和負(fù)擔(dān)較小。這可以解釋為什么手術(shù)醫(yī)師和患者更愿意選擇在內(nèi)鏡下進(jìn)行中耳手術(shù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的總體滿意度存在顯著差異，耳內(nèi)鏡組患者滿意程度顯著高于顯微鏡組?？赡茉蛉缦拢菏紫龋鷥?nèi)鏡組患者疼痛程度降低，因術(shù)后疼痛使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能產(chǎn)生的眩暈、便秘和惡心、嘔吐等減少，從而提高了患者的滿意度；其次，顯微鏡下修補(bǔ)鼓膜的材料往往采用顳肌筋膜，取筋膜以后，在手術(shù)以后的幾天里會(huì)影響咀嚼；再次，顯微鏡手術(shù)患者需要術(shù)側(cè)備皮，患者往往因?yàn)槭中g(shù)明顯影響自己的形象而影響工作。

總之，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)較顯微鏡下手術(shù)可以減少醫(yī)療資源的占用，包括減少麻醉藥物用量和加快術(shù)后恢復(fù)，減少麻醉和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后疼痛和提高術(shù)后滿意度。