陳華麗　房芳

【摘要】 目的：對(duì)比分析宮腔鏡下宮腔微型彎剪刀粘連分離術(shù)與雙極電針分離術(shù)治療宮腔粘連效果。方法：選取72例宮腔粘連患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予宮腔鏡下宮腔微型彎剪刀粘連分離術(shù)治療，對(duì)照組給予宮腔鏡下雙極電針分離術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)前后AFS評(píng)分及子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后3個(gè)月臨床療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后兩組AFS評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均顯著減少，且觀察組AFS評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后3個(gè)月臨床療效較對(duì)照組顯著提高（P<0.05）。

結(jié)論：宮腔鏡下微型彎剪刀粘連分離術(shù)治療宮腔粘連可顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)子宮功能恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡; 微型彎剪刀粘連分離術(shù); 雙極電針分離術(shù); 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）21-0-03

Comparative Observation of Hysteroscopic Micro-bending Scissors Adhesion Separation and Bipolar Electroacupuncture Separation for Uterine Cavity Adhesion/CHEN Huali，F(xiàn)ANG Fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-137

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the effect of hysteroscopic uterine micro-bending scissors adhesion separation and bipolar electroacupuncture on intrauterine adhesions.Method：72 patients with intrauterine adhesions were divided into observation group and control group randomly.The observation group was given hysteroscopic uterine micro-bending scissors adhesion separation treatment，and the control group was given hysteroscopic bipolar electroacupuncture treatment.Compared the operation time，intraoperative blood loss，AFS score and endometrial thickness before and after surgery between the two groups.Result：The operation time of the observation group was significantly shortened（P<0.05）.The AFS score and endometrial thickness of the two groups were significantly decreased after operation，and the AFS score and endometrial thickness of the observation group were better than the control group（P<0.05）.The total effective rate of clinical observation 3 months after operation in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopic micro-bending scissors adhesion separation for the treatment of intrauterine adhesion can significantly improve the clinical efficacy，shorten the operation time and promote the uterus functional recovery，is worth promoting.

【Key words】 Hysteroscopy; Micro-bending scissors adhesion separation; Bipolar electroacupuncture separation; Clinical effect

First-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Yingcheng，Yingcheng 432400，China

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮內(nèi)膜基底層受到手術(shù)、炎癥等因素的損傷，子宮內(nèi)膜不能完全修復(fù)進(jìn)而出現(xiàn)瘢痕、薄化和缺損等，宮腔、宮頸發(fā)生部分或者完全閉塞，IUA導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性降低，胚胎種植的成功率受到影響[1]。臨床上治療IUA的關(guān)鍵是促進(jìn)宮腔結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和子宮內(nèi)膜的生長[2]，宮腔鏡下粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）是目前臨床上公認(rèn)的治療IUA的主要手術(shù)方法，能夠準(zhǔn)確診斷宮腔粘連的性質(zhì)、部位、程度等，但是不同的粘連分離術(shù)，對(duì)于治療的效果有一定的影響[3]。本文旨在探討宮腔鏡下宮腔微型彎剪刀粘連分離術(shù)與雙極電針分離術(shù)治療宮腔粘連效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月-2018年9月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的72例宮腔粘連患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)門診宮腔鏡確診為宮腔粘連，符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，20歲以上，性激素正常，配偶生殖功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能異常，子宮內(nèi)膜癌，子宮息肉，子宮惡性腫瘤，凝血功能障礙。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各36例。觀察組年齡23～38年，平均（28.08±2.90）歲，宮腔粘連程度：輕度27例，中度5例，重度粘連4例，月經(jīng)周期21～36 d，平均（28.22±4.12）d，孕次1～3次，平均（1.82±0.32）次，人工流產(chǎn)次數(shù)1～4，平均（1.42±0.23）次。對(duì)照組年齡22～39年，平均（28.12±2.84）歲，宮腔粘連程度：輕度25例，中度9例，重度粘連2例，月經(jīng)周期21～34 d，平均（28.09±4.11）d，孕次1～3次，平均（1.79±0.30）次，人工流產(chǎn)次數(shù)1～4，平均（1.41±0.25）次。兩組患者基本信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?，自愿參與本研究。

1.2 治療方法

閉經(jīng)的患者確診后及時(shí)安排手術(shù)，未閉經(jīng)的患者月經(jīng)干凈后7 d安排手術(shù)，術(shù)前5 d禁止性生活，術(shù)前3 h陰道局部給藥：米索前列醇片（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg×3片）0.4 mg，麻醉：不插管全身靜脈麻醉，設(shè)備：伊達(dá)YDJ-111型宮腔鏡及配套設(shè)備，膨?qū)m液：5%葡萄糖溶液，滴速為0.4 L/min，膨?qū)m壓維持在

203 mm Hg，擴(kuò)宮棒將宮頸內(nèi)口及宮頸鈍性擴(kuò)張至10號(hào)，宮腔鏡下觀察宮腔粘連范圍、方向、輸卵管開口情況。對(duì)照組：給予宮腔鏡下雙極電針分離術(shù)治療。觀察組：給予宮腔鏡下微型彎剪刀粘連分離術(shù)，對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張后置入宮腔鏡，將微型剪由宮腔鏡操作孔置入，分別選用3 mm單開直剪刀和3 mm雙開直剪刀清除子宮粘連和宮底部粘連，由宮體部到宮底部把宮壁內(nèi)粘連分別剪除，而堅(jiān)硬且大片的粘連則利用微型剪刀緩慢向前推壓使之變?yōu)樾〉膸罱Y(jié)構(gòu)并分離出間隙后再剪除，循序向前剪除直至到達(dá)宮底，宮腔結(jié)構(gòu)逐步恢復(fù)[5];術(shù)后氣囊尿管壓迫止血：置入16號(hào)剪除球囊頂端部分的一次性導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液，2 h后置入宮環(huán)，向?qū)m腔內(nèi)注入3 ml防粘連液預(yù)防宮腔再次發(fā)生粘連，術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管，抗生素積極抗感染治療，補(bǔ)佳樂（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg×21片）6～8 mg/d，黃體酮膠囊（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg×10片）200 mg/d，連續(xù)治療3個(gè)周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效。治愈：術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡下復(fù)查，子宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口顯示，月經(jīng)恢復(fù)正常;有效：術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡下復(fù)查，子宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，與分離前相比可見范圍明顯增大，單側(cè)、雙側(cè)輸卵管開口顯示，仍然有部分粘連，月經(jīng)量有所增加;無效：術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡下復(fù)查，子宮腔形態(tài)無變化，月經(jīng)量未見顯著增加。總有效率=治愈率+有效率[6]。

AFS評(píng)分：采用美國生育協(xié)會(huì)修訂的腹腔鏡診斷內(nèi)異癥的評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)腹膜﹑卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的范圍及粘連的厚薄、子宮直腸窩的封閉程度進(jìn)行打分，共分為四期：Ⅰ期（微小病變，minimal）：1～5分，Ⅱ期（輕度，mild）：6～15分，Ⅲ期（中度，moderate）：16～40分，Ⅳ期（重度，severe）：>40分[7-8]。

臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P<0.05），術(shù)中出血量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后AFS評(píng)分及子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)后兩組AFS評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均顯著減少，且觀察組AFS評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月臨床療效總有效率為94.44%，顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

宮腔粘連在臨床上又稱為Asherman綜合征，是由手術(shù)、炎癥、感染等因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜基底層所造成的，子宮內(nèi)膜修復(fù)過程中宮腔內(nèi)出現(xiàn)瘢痕或者形成粘連帶，致使宮壁間相互粘連，子宮形態(tài)失常病變是孕婦流產(chǎn)和育齡婦女不孕的常見因素[8]。臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，90%以上的IUA患者由于宮腔手術(shù)造成的[9]，常見的因素有多次人工流產(chǎn)、吸宮負(fù)壓失衡、吸宮時(shí)間過長。IUA患者激素刺激后子宮內(nèi)膜基底層無法周期性的生長與脫落，變現(xiàn)為經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，周期性下腹疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。

宮腔鏡下雙極電針分離術(shù)是臨床上治療宮腔粘連的常見宮腔鏡手術(shù)，此種術(shù)式對(duì)子宮內(nèi)膜、周圍組織造成熱損傷，增加術(shù)后發(fā)生子宮穿孔、水中毒的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織增生和纖維化的發(fā)生率高，尤其是宮腔再次發(fā)生粘連的概率增高，池余剛等[11]研究顯示，中度宮腔粘連的患者雙極電針分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率超過30%，而重度宮腔粘連的患者雙極電針分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率超過60%，宮腔鏡下微型彎剪刀粘連分離術(shù)則可以避免以上弊端。本研究顯示，宮腔鏡下宮腔微型彎剪刀粘連分離術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間顯著縮短（P<0.05），AFS評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度改善更優(yōu)（P<0.05），且術(shù)后3個(gè)月臨床療效顯著性提高，說明宮腔鏡下微型彎剪刀粘連分離術(shù)治療宮腔粘連可顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)子宮功能恢復(fù)。分析原因：宮腔鏡下微型剪刀對(duì)粘連進(jìn)行分離，避免了子宮內(nèi)膜受到熱損傷，減少瘢痕的形成，維持子宮的正常內(nèi)膜，保護(hù)宮腔內(nèi)正常組織，盡可能地維持子宮正常形態(tài)，可促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)和生育能力恢復(fù)正常。術(shù)后處理也是宮腔鏡手術(shù)治療IUA的關(guān)鍵，本研究采用的術(shù)后宮內(nèi)置入球囊和宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，宮內(nèi)球囊可以有效將子宮壁隔開，阻礙纖維蛋白網(wǎng)的形成，并且將炎性滲出液引流出來，降低再次粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是若宮內(nèi)球囊灌注過量則會(huì)壓迫子宮壁減少血流，影響子宮內(nèi)膜增生，甚至子宮破裂，因此球囊灌注容量應(yīng)控制在5 ml[12]。

綜上所述，宮腔鏡下微型彎剪刀粘連分離術(shù)治療宮腔粘連可顯著提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)子宮功能恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2019-02-27） （本文編輯：張亮亮）