李艷梅　尹悅　董莎娜　黎慧愉

【摘要】 目的：探討導(dǎo)樂陪伴、自由體位與分娩鎮(zhèn)痛相結(jié)合對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及分娩滿意度的影響。方法：選取2017年4月-2018年12月筆者所在醫(yī)院建檔規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的初產(chǎn)婦480例進行分析研究，將其隨機分為觀察組160例、導(dǎo)樂+體位組160例及鎮(zhèn)痛組160例。比較三組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分、VAS評分、產(chǎn)婦滿意度、剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率。結(jié)果：觀察組產(chǎn)后2 h出血量、總產(chǎn)程時間、VAS評分、剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率均低于鎮(zhèn)痛組及導(dǎo)樂+體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦滿意率均高于導(dǎo)樂+體位組及鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：導(dǎo)樂陪伴、自由體位與分娩鎮(zhèn)痛相結(jié)合應(yīng)用于初產(chǎn)婦，具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，能縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率，提高產(chǎn)婦對分娩的滿意度，更好地促進自然分娩。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)樂陪伴; 自由體位; 初產(chǎn)婦; 鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）19-0-03

Effect of Combination of Doula Accompaniment，F(xiàn)ree Position and Labor Analgesia on Gestational Outcome and Delivery Satisfaction of Primipara/LI Yanmei，YIN Yue，DONG Shana，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（19）：-174

【Abstract】 Objective：To explore the effect of the combination of Doula accompaniment，free position and labor analgesia on gestational outcome and delivery satisfaction.Method：A total of 480 case of primipara with a regular birth checkup and hospital delivery in our hospital from April 2017 to December 2018 as studying object.They were randomly divided into observation group 160 cases，Doula + body group 160 cases and analgesia group 160 cases.The total maternal labor，postpartum 2 h bleeding，neonatal Apgar score，VAS score，maternal satisfaction，cesarean section rate and neonatal asphyxia rate were compared among the three groups.Result：The 2 h postpartum hemorrhage，total labor time，VAS score，cesarean section rate and neonatal asphyxia rate were lower in the observation group than in the analgesic group and the Doula + body group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The Apgar score and maternal satisfaction rate of the observation group were higher than those of the Doula + body group and the analgesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Doula accompaniment，free body position and labor analgesia in primipara has a good effect of labor analgesic.It can shorten the labor process，reduce postpartum hemorrhage，reduce the incidence of cesarean section and neonatal asphyxia，improve maternal satisfaction with childbirth degree，and better promote natural childbirth.

【Key words】 Doula accompaniment; Free position; Primipara; Analgesia

First-authors address：Dalingshan Hospital of Dongguan，Dongguan 523820，China

分娩為胎兒和附屬物娩出體外的生理過程，但分娩這個生理過程卻可引起劇烈腹痛，嚴重影響產(chǎn)婦情緒（焦慮、緊張、恐懼），影響子宮收縮，進而影響產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險[1]，增加胎兒窘迫發(fā)生率，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增高。2010年世界衛(wèi)生會組織調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率居世界首位，高達46.2%，這就意味著我國接近一半的產(chǎn)婦不是經(jīng)陰道分娩。其中“孕婦要求”這一剖宮產(chǎn)的指征大約占了所有剖宮產(chǎn)的1/4。那么滿足孕婦對分娩的生理及心理需求，就可以很好地降低剖宮產(chǎn)率。筆者所在醫(yī)院從2017年4月開始將導(dǎo)樂陪伴、自由體位配合分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于初產(chǎn)婦的分娩，由傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式向以產(chǎn)婦為中心，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的人性化產(chǎn)時服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。為探究導(dǎo)樂陪伴、自由體位與分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用是否能降低剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，滿足產(chǎn)婦的需求，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院建檔規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的初產(chǎn)婦480例進行研究。納入標準：（1）初產(chǎn)婦，足月，頭位、單胎妊娠;（2）無產(chǎn)科高危因素，均有經(jīng)陰道分娩指征。排除標準：（1）心肺肝腎嚴重損傷患者;（2）精神疾病患者;（3）椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者;（4）文化程度低下，不能配合本次研究表格調(diào)查患者。用隨機分組表法將其分為觀察組、導(dǎo)樂+體位組及鎮(zhèn)痛組，每組160例。觀察組年齡20～32歲，平均（26.2±4.2）歲;孕周37+3～41周，平均（39.1±0.8）周。導(dǎo)樂+體位組年齡21～34歲，平均（26.5±4.7）歲;孕周37～40+4周，平均（39.0±0.9）周。鎮(zhèn)痛組年齡20～33歲，平均（26.3±4.9）歲;孕周37+1～40+6周，平均（39.3±0.9）周。三組患者年齡及孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。向患者講解此次研究和分娩方式，獲得患者同意。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組：僅實施分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科常規(guī)護理監(jiān)護產(chǎn)程進展。當產(chǎn)婦宮口開大到3 cm時，開始實施腰硬聯(lián)合麻醉，建立靜脈通道，給予500 ml復(fù)方林格氏液，吸氧、心電監(jiān)測，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選L2～L3間隙穿刺，穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入1.5～2.0 ml 0.1%布比卡因，后置入硬膜外導(dǎo)管，連接PCEA鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中藥物組成包括舒芬太尼0.5 μg/ml和0.143%甲磺酸羅哌卡因，總量為100 ml，硬膜外腔內(nèi)給予6 ml負荷劑量，后以5 ml/h速度持續(xù)追加，4 h內(nèi)總用量不超過50 ml。

導(dǎo)樂+體位組：入組孕婦和伴侶在孕24周開始，每周學(xué)習(xí)1次孕婦課程，向孕婦和伴侶講解妊娠、分娩、育嬰相關(guān)知識，同時由產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)孕婦和伴侶參觀病房住院環(huán)境、分娩環(huán)境，讓孕婦消除對產(chǎn)科陌生感。每周通過電話和孕婦進行1次溝通，詢問妊娠情況，并對孕婦做出相應(yīng)指導(dǎo)，維持孕婦和醫(yī)務(wù)人員親密感。臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦入院待產(chǎn)，由專業(yè)導(dǎo)樂員陪同產(chǎn)婦進行一對一分娩陪伴，連同產(chǎn)婦家屬共同鼓勵、安慰產(chǎn)婦，協(xié)助產(chǎn)婦建立樂觀、積極心態(tài)。向產(chǎn)婦宣講自由體位分娩方式和分娩優(yōu)越性，同時為產(chǎn)婦提供心理安慰、飲食干預(yù)、生活保障等基礎(chǔ)護理，維持產(chǎn)婦在輕松、愉悅氛圍中。陣痛發(fā)生時，指導(dǎo)產(chǎn)婦用鼻深吸氣，規(guī)律進行腹式呼吸，同時配合暗示、轉(zhuǎn)移注意力、腰骶部按摩、熱敷等減輕產(chǎn)婦疼痛。臨床后，鼓勵產(chǎn)婦采取自由體位分娩，以產(chǎn)婦自行調(diào)節(jié)最佳舒適體位實施分娩，包括走、臥、坐、立、蹲、趴、跪等分娩體位。第二產(chǎn)程開始后，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用腹部壓力促進胎兒娩出。胎兒娩出30 min內(nèi)，讓胎兒進行母乳吸吮，母嬰同床、同室，向產(chǎn)婦宣講育嬰知識。

觀察組：在導(dǎo)樂+體位組的基礎(chǔ)上，當孕婦宮口開大到3 cm時實施分娩鎮(zhèn)痛（麻醉的方法及用藥同鎮(zhèn)痛組）。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分娩時觀察指標：統(tǒng)計并比較三組患者總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分和VAS評分。VAS評分：在0～10 cm刻度尺上標注0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無疼痛，由產(chǎn)婦在分娩過程中自行評定[2]。（2）統(tǒng)計并比較三組的剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及產(chǎn)婦滿意度。其中產(chǎn)婦滿意度的調(diào)查由護理管理委員會負責(zé)，用電話回訪的方式對每一個試驗研究對象進行滿意度調(diào)查，采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計的滿意度評分表，評分標準共十項內(nèi)容，分別從護士及助產(chǎn)士的熱情接待程度、分娩舒適度、分娩鎮(zhèn)痛效果、治療效果、病房護士護理技術(shù)、產(chǎn)房助產(chǎn)士專業(yè)技術(shù)、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護人員的人文關(guān)懷及產(chǎn)后相關(guān)育嬰知識及產(chǎn)后保健知識宣教這十項評分，每項滿分10分，總分100分。其中總分達到或高于80分為滿意，60～80分為基本滿意，低于60分為不滿意。滿意度是評分達到滿意的產(chǎn)婦所占的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組分娩時各項指標對比

觀察組總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量及VAS評分均優(yōu)于鎮(zhèn)痛組、導(dǎo)樂+體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒Apgar評分高于鎮(zhèn)痛組、導(dǎo)樂+體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及產(chǎn)婦滿意度對比

觀察組的剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率明顯低于導(dǎo)樂+體位組、鎮(zhèn)痛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦滿意度明顯高于導(dǎo)樂+體位組和鎮(zhèn)痛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

生理性的產(chǎn)痛為分娩過程中子宮收縮、軟產(chǎn)道膨脹引起，為影響產(chǎn)婦情緒、子宮收縮主要原因。研究指出，分娩過程中產(chǎn)生劇烈疼痛能增加產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼的負面心理情緒，增加子宮收縮乏力風(fēng)險，進而影響產(chǎn)程、增加胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險[3-5]。目前，臨床上公認安全、有效的鎮(zhèn)痛措施是腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，是目前最成熟的鎮(zhèn)痛技術(shù)，用于分娩鎮(zhèn)痛時，不僅見效快、鎮(zhèn)痛效果好，且副作用少，不會影響產(chǎn)婦循環(huán)、呼吸、運動功能。

全程導(dǎo)樂陪伴分娩起源于美國，1995年我國上海市第一婦幼保健院首次引進并在國內(nèi)臨床獲得良好推廣[6]。導(dǎo)樂陪伴為新型助產(chǎn)模式，為產(chǎn)婦傳授分娩、哺乳相關(guān)知識，由專業(yè)導(dǎo)樂員、伴侶和產(chǎn)婦全程一對一干預(yù)，為產(chǎn)婦建立分娩信心，明顯降低了產(chǎn)婦對分娩的焦慮、緊張、恐懼的負面情緒，滿足產(chǎn)婦分娩時的心理需求，并在分娩全程進行陪護，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合呼吸，并用暗示、鼓勵、撫摸等方式，分散患者注意力，協(xié)助分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦疼痛閾值。

關(guān)于分娩體位，國外不少學(xué)者認為躺著分娩是最不符合生理的一種姿勢[7]。自由體位為近年產(chǎn)科常用分娩方式，由產(chǎn)婦自主選擇分娩體位，以獲得最佳分娩舒適度，同樣能有效減輕產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生不良負面情緒，減輕分娩疼痛感覺閾值[8-9]。

自由體位分娩講究的是舒適性和人性化，有研究表明，大多數(shù)產(chǎn)婦不喜歡平臥位分娩，更愿意采取多種體位變換即自由體位，產(chǎn)婦對助產(chǎn)人員鼓勵其選擇自由體位感到滿意[10]。

1996年WHO關(guān)于女性分娩提出六條方面要求：陪伴分娩、自由體位、口服營養(yǎng)、全面支持、心理保健及非藥物鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛[11]。

曾有學(xué)者報道，導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位在初產(chǎn)婦中應(yīng)用，可獲得明顯的鎮(zhèn)痛效果，提高分娩質(zhì)量[12]。經(jīng)過本研究結(jié)果得出，導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位的鎮(zhèn)痛效果不及腰-硬聯(lián)合麻醉。與前面兩者相比較，導(dǎo)樂陪伴、自由體位聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦分娩中可獲得更顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時更能縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率（P<0.05），贏得產(chǎn)婦更高的滿意度。

綜上所述，導(dǎo)樂陪伴、自由體位與分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于初產(chǎn)婦分娩，可最大程度的滿足產(chǎn)婦的心理及生理需求，提高產(chǎn)婦對分娩的滿意度，鎮(zhèn)痛效果更佳，能更好地縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息發(fā)生率，進一步促進自然分娩。

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（收稿日期：2019-04-30） （本文編輯：桑茹南）