張璇 徐晶鈺 孫大志 李勇進 唐繼貴 陸燁 魏品康

摘要：癌痛是惡性腫瘤最常見、最痛苦的癥狀之一，受到全球醫(yī)學界的廣泛關注。盡管目前“三階梯止痛方案”在一定程度上可減輕癌痛，但政策法規(guī)、社會人文因素等使癌痛的控制仍不理想。中醫(yī)外治通過施藥于外而作用于內(nèi)，與化學藥止痛相比具有療效可靠、使用安全、無成癮性及戒斷性等優(yōu)點。在中醫(yī)痰證理論指導下，結(jié)合癌痛臨床癥狀，本文提出“消痰止痛”為其主要治法，治療效果滿意。

關鍵詞：癌痛;從痰論治;消痰止痛

中圖分類號：R273????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0115-03

Thinking on Treating Cancer Pain Through Phlegm-resolved Therapy

ZHANG Xuan， XU Jingyu， SUN Dazhi， LI Yongjin， TANG Jigui， LU Ye， WEI Pinkang

Department of Traditional Chinese Medicine， Changzheng Hospital， Second Military Medical University，Shanghai 200003， China

????Abstract：Cancer pain is one of the most common and painful symptoms in patients with malignant tumors， which has attracted attention of global medical community. “Three-stage analgesics for cancer” can relieve?the pain of cancer patients to some extent; however， the control of cancer pain is still unsatisfactory due to various reasons， such as policies and regulations， social and humanistic factors.?External treatment of TCM?is applied to the inside by applying medicines outside. Compared with chemical painkillers， external treatment of TCM has the advantages of reliable efficacy， safe use， and no addiction and withdrawal.?Under the guidance of phlegm syndrome theory of TCM， according to the clinical symptoms of the disease， this article proposed the method of “dissolving phlegm and reducing pain” to treat the disease， with satisfying efficacy.

????Keywords：cancer pain; phlegm-resolved therapy; dissolving phlegm and reducing pain

癌痛作為惡性腫瘤后期最常見、最痛苦的癥狀之一，是由癌癥本身和與癌癥治療過程（包括手術(shù)、放療、化療等）有關的，以及精神、心理、社會和經(jīng)濟等多種原因所致的疼痛。因其比癌癥自身引起的死亡更令人畏懼，因此，癌痛受到醫(yī)學界廣泛關注。

世界衛(wèi)生組織和國際疼痛學會根據(jù)癌痛現(xiàn)狀制定出“三階梯止痛方案”^[1]，雖在一定程度上使癌痛患者的痛苦得到減輕，但受政策法規(guī)、社會人文等因素制約，其控制仍不理想。尤其方案中推薦將阿片類藥物作為治療中重度癌痛首選，但長期應用不良反應明顯，如便秘、惡心嘔吐、嗜睡等，且具有成癮性、耐受性及戒斷性等可能，因此臨床應用受到限制^[2]。

經(jīng)多年臨床及基礎研究，腫瘤醫(yī)學界已認可將中醫(yī)的適用范圍從局限于晚期癌癥輔助治療提升到貫穿癌癥治療的整個過程中^[3]。外治法作為中醫(yī)學的重要組成部分，通過施藥于外而作用于內(nèi)，與化學藥止痛相比具有療效可靠、使用安全、無成癮性和戒斷性等優(yōu)點，具有廣闊的應用前景^[4]。

1 ?理論基礎

中醫(yī)古文獻中有不少描述與多器官癌痛相似。如“肝之積曰肥氣。蓋由郁怒傷肝……窘迫為痛，因而惡心嘔吐……痛久則精神氣血愈虧”（《活人靈匯編》）、“臟毒者……疼痛流血，與痔漏相似”（《血證論》）、“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無解”（《外科正宗》）、“胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背”（《濟生方》）等分別與肝癌、直腸癌、乳腺癌、食道癌類似。

痰與體內(nèi)臟腑功能失調(diào)、津液代謝失常密切相關。朱丹溪曾描述痰“或咯吐上出，或凝滯胸膈，或留聚腸胃，或流注經(jīng)絡四肢，隨氣升降，遍身無處不到”“痰來去無定，聚散無常，五臟六腑莫不為患”，《雜病源流犀燭》則指出“痰之為物，流動不測……周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”，說明痰具有易聚積、易黏滯、易致怪病、易流動等特性，一旦形成，不僅可在體內(nèi)多臟器內(nèi)聚積形成實體腫瘤，也可流竄全身，停聚脈絡之間?！兜は姆ā酚小疤狄驓鉁?，既聚則礙其路，道不得運，故作痛也”，《脈因證治》亦闡述“痰積趁逐經(jīng)絡，流注搏于血內(nèi)亦然”，不通則痛;另一方面，痰濁停聚，經(jīng)脈閉阻，氣血津液不得通達，失于濡養(yǎng)，造成“不榮則痛”。因此，“痰”是癌痛發(fā)生的重要病因病機。

2 ?消痰止痛為癌痛主要治法

臨床上，胃癌、腸癌、肺癌、乳腺癌等與“痰”密切相關。研究表明，從痰論治腫瘤可提高腫瘤患者生活質(zhì)量，延長生存期^[5-7];基礎實驗顯示，采用消痰治法可通過抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡、阻止腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移防止腫瘤發(fā)生發(fā)展^[8-10]。基于“異病同治”理論，結(jié)合腫瘤與癌痛具有相同的“痰本質(zhì)”，故采用消痰止痛法治療癌痛行之有效。在此理論指導下，本科自制通絡散結(jié)酊治療癌痛，并經(jīng)10余年臨床運用，不斷優(yōu)化處方，最終選用制膽南星、制半夏、山慈菇、全蝎、蜈蚣、威靈仙、乳香、沒藥、冰片、炙甘草組成消痰止痛方。方中制膽南星、制半夏共為君藥，制用既化痰，又減辛燥之力;山慈菇消痰降泄?jié)窕?，全蝎、蜈蚣搜痰通絡止痛、攻毒散結(jié)，威靈仙祛風濕、通經(jīng)絡、消痰涎、散癖積，四藥合用增強君藥消痰之力，共為臣藥;乳香、沒藥活血行氣、通經(jīng)止痛，共為佐藥，既免痰凝瘀阻，又引諸藥達病所;冰片香竄作引，炙甘草和中補土，共以為使。全方消痰導滯、通絡止痛。

3 ?“內(nèi)病外治”治療癌痛運用

中醫(yī)外治法療效明確，具有簡、便、廉、驗、效、安全等特點。中醫(yī)外治大師吳尚先在《理瀹駢文》闡明“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化”，“內(nèi)外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”。

在中醫(yī)外治癌痛方法中，藥物外敷、外貼使用最為廣泛，可根據(jù)患者的不同需求制成不同劑型，如膏劑、散劑、貼劑、酊劑、巴布劑等。筆者采用消痰止痛方外用藥治療癌痛、炎性痛、神經(jīng)根性痛等多種疼痛，療效顯著。前期實驗研究表明，通絡散結(jié)酊外用可減少炎性痛大鼠屈/伸關節(jié)疼痛試驗評分及踝周徑、延長骨癌痛大鼠縮足反應時間^[11];提高腰神經(jīng)根性痛模型大鼠后肢機械刺激縮爪閾值、感覺神經(jīng)傳導速度，減輕髓核和L5神經(jīng)根病理損害程度^[12]。臨床研究表明，與芬太尼透皮貼劑相比，通絡散結(jié)酊能緩解癌痛患者癌性疼痛程度、加快起效時間、無不良反應發(fā)生^[13]。在此基礎上結(jié)合現(xiàn)代制劑學研究進一步明，確中藥經(jīng)皮膚黏膜滲透吸收后藥效顯著^[14];外用藥與腫瘤患者基礎用藥相互作用弱，并可避免肝臟首過效應、消化道吸收所遇多環(huán)節(jié)滅活作用及藥物內(nèi)服帶來的不良反應^[15];并根據(jù)實際情況，進行了由酊劑到凝膠劑型的優(yōu)化改良，摸索出滲透吸收性更好的凝膠劑型^[16]，使用簡單方便、療效確切。

4 ?典型病例

患者，男，67歲，2018年1月15日就診。2017年初，患者常常無痰干咳，偶有痰中帶血，心慌胸悶，消瘦乏力，自服消炎藥、止咳化痰藥未見緩解，遂于當?shù)蒯t(yī)院行胸部X片示肺部塊影，CT及支氣管纖維鏡檢查確診為“左肺上葉中心型肺癌，縱膈及雙肺門淋巴結(jié)腫大”，經(jīng)化療6次，腫塊未見明顯縮小。2個月前，患者右側(cè)胸痛，并逐漸加重，影響日常生活。外院行骨掃描示“右第4～5肋骨可見放射性濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移”。經(jīng)服用曲馬多后疼痛不能控制，遂改口服奧施康定緩釋片，疼痛尚能緩解，但劑量逐漸加大，不良反應明顯?；熀螅颊呶改c功能紊亂，口服中藥后容易嘔吐、腹瀉，無法耐受。遂予消痰止痛凝膠外用痛處，并繼續(xù)口服奧施康定緩釋片，堅持治療2月余，口服奧施康定未加量，疼痛可控制。

按：腫瘤的發(fā)生發(fā)展與“痰”密切相關。根據(jù)腫瘤痰證理論，腫瘤細胞可歸于“痰邪”范疇。痰邪郁積于肺而成肺癌，痰邪隨氣升降，流竄全身，在肋骨處停聚，可成肺癌骨轉(zhuǎn)移。痰阻局部經(jīng)絡，不通則痛;經(jīng)絡不通，氣血津液不能通達，不榮則痛，故選用消痰止痛方治療，切合中醫(yī)癌痛的病因病機。將消痰止痛方制成凝膠外用可直接作用于局部，直達病所，吸收快，療效顯著，并可避免肝臟首過效應及胃腸道反應等多種不良反應。

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