陳達巍 傅孫亞 沈建偉 袁曉剛 任輝 沈睿煒 諸嫻

[摘要] 目的 探討超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的安全性及治療效果。 方法 對6例確診為胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者進行回顧性研究，觀察術中栓塞治療后曲張靜脈的閉塞成功率，術后48 h及1周的再出血率，異位栓塞等其他不良事件的發(fā)生率以及1個月后復查的超聲內鏡。 結果 所有患者在超聲內鏡引導下均成功置入彈簧線圈及注射組織膠，手術過程順利，操作結束后經多普勒證實所有患者曲張靜脈血流均消失，靶血管均成功閉塞，術后48 h及1周均未發(fā)生再出血。術后1周復查門靜脈CTA，彈簧線圈均留置于靶血管，均未出現(xiàn)移位，所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞。術后1個月復查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞。 結論 超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流患者的近期治療效果是安全且有效的。

[關鍵詞] 超聲內鏡;自發(fā)性分流;組織膠;彈簧線圈;胃底靜脈曲張

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0017-04

Clinical study on endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt

CHEN Dawei1? ?FU Sunya2? ?SHEN Jianwei1? ?YUAN Xiaogang1? ?REN Hui1? ?SHEN Ruiwei1? ?ZHU Xian1

1.Department of Gastroenterology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315040， China; 2.Department of Radiology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315040， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and therapeutic effect of endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt. Methods A retrospective study was performed on 6 patients with confirmed gastric varices complicated with spontaneous shunt. The successful occlusion rate of varicose veins after embolization during surgery， and rebleeding rate at 48 h and 1 week after surgery were observed. The incidence rate of other adverse events such as ectopic embolization and ultrasound endoscopy re-examined after one month were observed. Results All patients were successfully placed with spring coil and tissue adhesive under endoscopic ultrasonography， and the operation was smooth. After the operation， it was confirmed by Doppler ultrasound that the blood flow of varicose vein disappeared in all patients， and the target vessels were successfully occluded. No rebleeding was seen at 48 h and 1 week after surgery. The portal vein CTA was re-examined 1 week after surgery. The spring coils were placed in the target vessel and there was no displacement. Ectopic embolization was not seen in any patients. The ultrasound gastroscopy was re-examined 1 month after surgery. The blood flow of target varicose veins disappeared in all patients， and the target veins were successfully occluded. Conclusion Endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of patients with gastric varices complicated with spontaneous shunt has a safe and effective short-term efficacy.

[Key words] Endoscopic ultrasonography; Spontaneous shunt; Tissue adhesive; Spring coil; Gastric varices

胃靜脈曲張是門靜脈高壓較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率遠低于食管靜脈曲張，約為20%[1]，其中約5%的患者會出現(xiàn)消化道出血[2]，但出現(xiàn)急性出血時，情況通常會更嚴重，死亡率更高。指南與專家共識指出內鏡下組織膠注射術適用于胃靜脈曲張出血的一級和二級預防[3]，膠體導致的異位栓塞是內鏡下組織膠注射較為嚴重的并發(fā)癥[4]，而門靜脈高壓并發(fā)自發(fā)性分流的患者存在更高的可能性術后出現(xiàn)異位栓塞[5]，目前對于胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者尚無首選的治療方案。彈簧線圈目前被用于血管內栓塞治療[6]，而內鏡下組織膠注射同時于靶血管內置入彈簧線圈可能減少甚至消除異位栓塞的風險。借助于超聲內鏡進行精確靶血管定位，我們采用超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射的操作方法，用于治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者，并取得了良好的初步治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6月～2019年2月確診為“肝硬化、門靜脈高壓、胃底靜脈曲張破裂出血”并行超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療的患者共6例。

1.2 入選標準

（1）胃底靜脈曲張破裂導致活動性出血或近期出血;（2）經門靜脈CT血管造影成像（computed tomographic angiography，CTA）檢查證實存在自發(fā)性分流;（3）同意接受超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠栓塞治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）合并肝腎綜合征或多器官功能衰竭;（2）存在嚴重的心肺疾病;（3）合并其他疾病易導致栓塞的出現(xiàn);（4）既往曾行內鏡下治療或外科手術治療。

1.4 治療方法

所有患者術前均予常規(guī)藥物治療，并進行適當?shù)难萘炕謴?，待生命體征平穩(wěn)后在手術室由麻醉師進行全身麻醉后行內鏡下治療。具體操作方法（封三圖3）：（1）進行胃鏡檢查，采用Sarin分類[2]對胃靜脈曲張進行分型，根據(jù)靜脈曲張形態(tài)、有無紅色征、出血危險程度等對食管靜脈曲張進行分級[3];（2）應用超聲內鏡（Olympus GF-UCT260）進行探查，超聲內鏡移至胃內，將胃底注滿水，再拉回食管下段，便于超聲顯示并定位胃靜脈曲張位置;（3）使用彩色多普勒了解靜脈曲張的解剖結構，測量來源支曲張靜脈的最大直徑，并將其定位為進一步穿刺操作的靶血管;（4）使用Cook22G穿刺針在超聲引導下于食管下段穿刺進入靶血管，通過穿刺針，置入與靶血管直徑匹配的Nester栓塞彈簧線圈;（5）待彈簧線圈釋放并在曲張靜脈展開后，迅速拔出針芯，并以“三明治”法進行組織膠注射;（6）注射結束后，再次使用多普勒判斷曲張靜脈內血流是否消失，如血流仍存在，立即追加組織膠的注射。對于合并中、重度食管靜脈曲張的患者，待成功置入彈簧線圈及注射組織膠后，行內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）。患者術后予心電監(jiān)護，予生長抑素持續(xù)微泵降低門脈壓力，泮托拉唑靜脈注射抑酸，適當補液等對癥支持治療，予禁食48 h，如無活動性出血、異位栓塞等不良事件出現(xiàn)48 h后予低溫流質飲食。

1.5 觀察指標

測量胃底曲張靜脈最大直徑，記錄置入彈簧線圈直徑，組織膠用量，觀察術后48 h，1周的再出血率及栓塞等其他不良事件的發(fā)生率，術后1周通過門靜脈CTA對置入的彈簧線圈有無出現(xiàn)移位進行評估，術后1個月通過超聲內鏡對胃底曲張靜脈進行評估，統(tǒng)計靶血管閉塞成功率。

2 結果

總計6例患者接受了超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射治療，男4例，女2例，平均年齡56歲（43～65歲），經門靜脈CTA證實4例存在胃腎分流（封三圖4），1例存在脾腎分流，1例存在胃腎分流和脾腎分流。胃鏡檢查采用Sarin分類[2]對胃靜脈曲張進行分型，發(fā)現(xiàn)GOV2（食管靜脈曲張延續(xù)進入胃底）有5例，IGV1（孤立性胃底靜脈曲張）有1例，所有患者在超聲內鏡引導下均成功置入彈簧線圈及注射組織膠，發(fā)現(xiàn)有5例合并食管靜脈曲張，其中3例為重度食管靜脈曲張，術中同時行EVL，2例為輕度食管靜脈曲張，未予內鏡下治療（表1）。6例患者手術過程順利，組織膠注射結束后多普勒證實所有患者曲張靜脈血流均消失，成功閉塞靶血管，活動性出血均停止，術后48 h均未再次發(fā)生活動性出血，術后開放流質飲食后及術后1周，所有患者均未發(fā)生再次出血及異位栓塞等其他不良事件，術后1周復查門靜脈CTA（封三圖5），彈簧線圈均留置于靶血管，均未出現(xiàn)移位，術后1個月復查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞。

3 討論

門靜脈高壓最常見的病因是肝炎后肝硬化，側支循環(huán)的代償性開放是其主要表現(xiàn)之一，而自發(fā)性分流的形成導致胃靜脈曲張破裂出血的治療變得非常棘手。一項對700例肝硬化合并門靜脈高壓患者的研究表明，16.86%的患者存在自發(fā)性分流，其中胃腎分流占7.14%，脾腎分流占8.43%[7]。Sarin等[2]對胃靜脈曲張進行分型，研究顯示，IGV1型均存在分流，其中胃腎分流占85%，部分GOV2型存在自發(fā)性分流[8]。肝硬化門靜脈高壓伴胃底靜脈曲張的患者可并發(fā)自發(fā)性分流，食管胃底曲張靜脈可通過胃腎分流或脾腎分流與左腎靜脈形成分流[9]，使之與體循環(huán)相通。

內鏡下組織膠注射術是胃靜脈曲張急性出血及預防再出血的有效治療方案[3]，存在自發(fā)性分流的患者，組織膠可通過分流道進入體循環(huán)至重要臟器，內鏡下直接注射組織膠有較大的風險發(fā)生異位栓塞[4-5]。超聲內鏡引導下穿刺可以實現(xiàn)精確定位，levy等[10]首次應用超聲引導下彈簧線圈栓塞治療異位靜脈曲張導致的難治性出血患者。2010年，美國學者應用超聲引導下置入彈簧線圈用于胃底靜脈曲張出血的栓塞治療[11]，使用的彈簧線圈直徑大于靶血管直徑的20%。我們的研究中，選擇的彈簧線圈直徑基本上與靶血管匹配，取得了較好的療效，術后1周經門靜脈CTA證實彈簧線圈均未出現(xiàn)移位。一項多中心的研究表明[12]，超聲引導下單純置入彈簧線圈在胃靜脈曲張出血的治療中療效確切，較單純內鏡下組織膠注射相比，栓塞等不良事件的發(fā)生明顯減少，但有18.2%的患者單純置放彈簧線圈不能完全閉塞血管達到治療的目的，并額外進行了內鏡下組織膠注射。2011年，Binmoeller等[13]應用超聲內鏡引導下彈簧線圈置入曲張的胃底靜脈聯(lián)合組織膠注射，96%的患者一次治療可以使目標曲張靜脈成功閉塞，達到治療目的。有研究表明，內鏡下組織膠注射后出現(xiàn)栓塞的患者，組織膠注射量較其他無并發(fā)癥的患者顯著增加（4.2 mL vs 1.8 mL）[14]。彈簧線圈含有合成纖維，可以作為支架，在靜脈中保留組織膠，而彈簧線圈本身的空間占位效應，可以減少實現(xiàn)閉塞所需的注膠量，降低甚至消除栓塞的風險。Binmoeller等[13]的研究表明，每個曲張靜脈需要的平均注膠量為1.4 mL，比該機構以往單獨組織膠注射的量平均減少了約1 mL。隨后該團隊進行了一項為期6年的臨床研究[15]，結果表明超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射在胃底靜脈曲張急性活動性出血以及一級預防、二級預防安全有效，可以顯著降低組織膠栓塞的風險，而長期的隨訪結果表明，一旦曲張靜脈成功閉塞，再出血的風險不超過3%。2016年陳明鍇等[16]在國內首次采用內鏡超聲引導穿刺技術，成功置入彈簧線圈及注射組織膠用于治療1例胃底靜脈曲張伴脾腎分流的患者，取得了較好的療效。我們的研究表明，所有患者術后48 h，術后1周均未出現(xiàn)再次出血及異位栓塞的情況，術后1個月復查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞，結果與國內學者趙海英等[17]的治療效果相當。手術安全性及近期治療效果較滿意，而遠期的治療效果如再出血率，死亡率，置入的彈簧線圈有無移位的風險，能否降低內鏡治療的次數(shù)則需要大樣本量的研究及更長時間的嚴密隨訪。

目前對于胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者尚無統(tǒng)一的治療方案，國外部分指南[18]建議經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）或逆行性頸靜脈球囊栓塞術（BRTO）可作為GOV2和IGV1型二級預防的治療方案。肝硬化合并自發(fā)性分流時，其中部分門靜脈血流無需進行肝臟代謝通過自發(fā)性分流道經左腎靜脈進入體循環(huán)，由于肝臟血流灌注減少，TIPS術后支架功能障礙，出現(xiàn)狹窄的發(fā)生率顯著增加。自發(fā)性分流可以減輕門靜脈高壓的并發(fā)癥，但這類患者肝性腦病的發(fā)生率明顯升高[7]，有反復發(fā)生肝性腦病病史的患者不適合行TIPS，而內鏡下治療則無此方面禁忌。一項單中心的研究結果顯示[19]，TIPS與內鏡下組織膠注射術相比，不良事件的發(fā)生率更高，費用更貴，平均住院時間延長，內鏡下組織膠注射術有顯著的成本效益。

有研究表明，合并自發(fā)性分流的門靜脈高壓患者行BRTO治療可以增加肝臟血流灌注，改善肝功能，減少肝性腦病的發(fā)生率[20]。但BRTO存在較大的局限性：（1）該治療方式適用于孤立性胃底靜脈曲張的治療，對同時合并食管靜脈曲張療效欠佳，甚至會加重食管靜脈曲張的嚴重程度，導致出血的發(fā)生[21];（2）分流道狹窄可能會導致BRTO球囊置入困難，降低手術的成功率;（3）與內鏡下治療相比，BRTO需要完善術前檢查，操作難度較大，治療費用較高，部分指南[18]建議BRTO作為胃底靜脈曲張出血患者二級預防的治療方案，并不適用于急性出血患者。利用超聲引導進行內鏡下治療不受胃內容物或覆蓋在目標曲張靜脈上血凝塊對視野的影響，可在急性活動性出血的情況下進行操作，并且可同時處理食管與胃的曲張靜脈。

綜上所述，超聲內鏡引導下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流患者可能減少甚至消除栓塞的風險，近期的治療效果及安全性令人滿意，但仍需大樣本的隨機對照研究進一步證實，而遠期的治療效果需要更長時間的嚴密隨訪。

[參考文獻]

[1] Binmoeller KF，Sendino O，Kane SD. Endoscopic ultrasound-guided intravascular therapy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（1）：44-50.

[2] Sarin SK，Kumar A. Gastric varices：Profile，classification，and management[J]. Am J Gastroenterol，1989，84（10）：1244-1249.

[3] 徐小元，丁惠國，賈繼東，等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2016， 32（2）：203-219.

[4] Prytu？覥a A，Veereman-Wauters G，Duval EL.Pulmonary embolism due to injection of Histoacryl and Lipiodol during endoscopic sclerotherapy of fundic varices[J]. Acta Gastroenterol Belg，2008，71（4）：387-389.

[5] Ríos Castellanos E，Seron P，Gisbert JP，et al.Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension[J]. Cochrane Database Syst Rev，2015，（5）：CD010180.

[6] Rose SC.Mechanical devices for arterial occlusion and therapeutic vascular occlusion utilizing steel coil technique：Clinical applications[J]. AJR Am J Roentgenol，2009， 192（2）： 321-324.

[7] Wu Q，Shen L，Chu J，et al. Characterization of uncommon portosystemic collateral circulations in patients with hepatic cirrhosis[J]. Oncol Lett，2015，9（1）：347-350.

[8] Chikamori F，Kuniyoshi N，Shibuya S，et al. Correlation between endoscopic and angiographic findings in patients with esophageal and isolated gastric varices[J]. Dig Surg，2001，18（3）：176-181.

[9] Watanabe K，Kimura K，Matsutani S，et al. Portal hemodynamics in patients with gastric varices.A study in 230 patients with esophageal and/or gastric varices using portal vein catheterization[J]. Gastroenterology，1988，95（2）：434-440.

[10] Levy MJ，Wong Kee，Song LM，et al. EUS-guided coil embolization for refractory ectopic variceal bleeding （with videos）[J]. Gastrointest Endosc，2008，67（3）：572-574.

[11] Romero-Castro R，Pellicer-Bautista F，Giovannini M，et al. Endoscopic ultrasound（EUS）-guided coil embolization therapy in gastric varices[J]. Endoscopy，2010，42（Suppl 2）：E35-E36.

[12] Romero-Castro R，Ellrichmann M，Ortiz-Moyano C，et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices：A multicenter study（with videos）[J]. Gastrointest Endosc，2013，78（5）：711-721.

[13] Binmoeller KF，Weilert F，Shah JN，et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection（with videos）[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（5）：1019-1025.

[14] Hwang SS，Kim HH，Park SH，et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding[J]. J Comput Assist Tomogr，2001，25（1）：16-22.

[15] Bhat YM，Weilert F，F(xiàn)redrick RT，et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue：A large U.S. experience over 6 years（with video）[J]. Gastrointest Endos，2016， 83（6）：1164-1172.

[16] 陳明鍇，丁震，肖勇，等.超聲內鏡聯(lián)合胃鏡治療明顯脾腎分流合并巨大胃靜脈曲張的初步探討[J].中華消化內鏡雜志，2016，（10）：707-710.

[17] 趙海英，宗曄，馬海蓮，等.內鏡超聲引導下彈簧圈聯(lián)合組織粘合劑栓塞治療合并自發(fā)分流道的胃底靜脈曲張的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志，2018，（8）：592-594.

[18] Garcia-Tsao G，Abraldes JG，Berzigotti A，et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis：Risk stratification， diagnosis，and management：2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases[J].Hepatology，2017，65（1）：310-335.

[19] Procaccini NJ，Al-Osaimi AM，Northup P，et al. Endoscopic cyanoacrylate versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for gastric variceal bleeding：a single-center U.S. analysis[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（5）：881-887.

[20] Kumamoto M，Toyonaga A，Inoue H，et al. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric fundal varices：Hepatic deterioration links to portosystemic shunt syndrome[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（6）：1129-1135.

[21] Choi YS，Lee JH，Sinn DH，et al. Effect of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration on the natural history of coexisting esophageal varices[J]. J Clin Gastroenterol，2008，42（9）：974-979.