巫松輝　溫財(cái)源　陳志云　陳海波

【摘要】 目的 研究微創(chuàng)復(fù)位鋼板或空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 48例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 按治療方法不同分為鋼板固定組（30例）和螺釘固定組（18例）。鋼板固定組患者進(jìn)行跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療， 螺釘固定組患者進(jìn)行撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)前后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角及術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 鋼板固定組手術(shù)前跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為（37.52±3.02）mm、（12.44±2.05）°、（85.52±3.56）°， 手術(shù)后分別為（31.52±3.52）mm、（35.52±3.42）°、（120.52±5.63）°;螺釘固定組手術(shù)前跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為（37.41±3.11）mm、（12.52±2.11）°、（84.41±3.42）°， 手術(shù)后分別為（30.41±2.58）mm、（35.52±3.52）°、（121.54±4.52）°;兩組患者手術(shù)后跟骨寬度、B?hler角和Gissane角均優(yōu)于本組手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者無軟組織并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果均良好， 并發(fā)癥發(fā)生率低、軟組織損傷小。但在實(shí)際工作中需要結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳治療方法。

【關(guān)鍵詞】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù);跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.030

跟骨骨折約占全身骨折的2%， 其中60%～75%的跟骨骨折累及跟骨后關(guān)節(jié)面即距下關(guān)節(jié)面[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療上應(yīng)同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣， 盡可能做到解剖復(fù)位、有效固定及早期功能鍛煉， 然而傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)軟組織剝離大， 損傷外側(cè)皮瓣的血供， 術(shù)后軟組織并發(fā)癥率較高[2]。本文選取48例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 觀察撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2018年12月收治的48例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象， 所有患者均經(jīng)過相關(guān)診斷獲得確診。將患者按治療方法不同分為鋼板固定組（30例）和螺釘固定組（18例）。鋼板固定組女15例， 男15例;年齡23～65歲， 平均年齡（45.25±8.05）歲。螺釘固定組女8例， 男10例;年齡23～65歲， 平均年齡（44.32±8.11）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者入院均完善相關(guān)檢查， 采取抬高患肢結(jié)合消腫藥物進(jìn)行消腫治療， 消腫后進(jìn)行手術(shù)治療。

鋼板固定組患者進(jìn)行跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（主要為SandersⅢ型骨折）治療。使用腰硬聯(lián)合麻醉， 健側(cè)臥位， 切口從外踝尖下約1 cm處橫向第4跖骨基底， 長(zhǎng)度為4～5 cm， 牽開腓骨長(zhǎng)短肌肌間與腓腸神經(jīng)， 繼續(xù)向深層分離， 骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁， 顯露塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面， 并向上撬起關(guān)節(jié)面， 必要時(shí)3.5 mm克氏針撬撥輔助， 配合手法按壓， 恢復(fù)跟骨寬度。C臂機(jī)透視觀察B?hler角及Gissane角良好， 將塑形好的鎖定鋼板置于跟骨外側(cè)壁， 再次C臂機(jī)透視確認(rèn)跟骨復(fù)位及鋼板位置滿意， 擰入鎖定螺釘固定， 透視跟骨復(fù)位及固定滿意， 關(guān)閉切口， 加壓包扎。

螺釘固定組患者進(jìn)行撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)（主要為SandersⅡ型骨折）治療。腰硬聯(lián)合麻醉， 健側(cè)臥位， 在跟骨后下結(jié)節(jié)鉆入一枚直徑3.5 mm克氏針， 向足后底方向牽引， 再?gòu)母墙Y(jié)節(jié)向關(guān)節(jié)面鉆入一枚直徑3.5 mm克氏針撬撥， 撬起塌陷的關(guān)節(jié)面， 配合手法擠壓恢復(fù)足跟內(nèi)翻， C臂機(jī)透視觀察Bohler角及Gissane角良好， 用2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。在C臂機(jī)引導(dǎo)下從跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)過骨折線打入2枚導(dǎo)向針， 測(cè)量深度后鉆入空心螺釘固定， 透視跟骨復(fù)位固定滿意， 縫合切口， 加壓包扎。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行跟骨側(cè)位和軸位X線片拍射， 測(cè)量跟骨寬度、B?hler角和Gissane角恢復(fù)情況[3]。采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)前后跟骨寬度、B?hler角和Gissane角比較 兩組患者手術(shù)后跟骨寬度、B?hler角和Gissane角均優(yōu)于本組手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前、后跟骨寬度、B?hler角和Gissane角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 鋼板固定組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與螺釘固定組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者無軟組織并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

跟骨骨折多累及關(guān)節(jié)面， 若處理不當(dāng)距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯增高， 影響患肢功能， 進(jìn)而影響生活質(zhì)量， 因此， 移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折被認(rèn)為是致殘性疾病。研究表明， 移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要的治療手段仍是手術(shù)治療， 但傳統(tǒng)手術(shù)方式軟組織剝離廣泛， 損傷較大， 存在切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥， 術(shù)后存在關(guān)節(jié)疼痛等問題[5]。本研究針對(duì)這些問題對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者實(shí)行微創(chuàng)化、個(gè)體化、具體化治療。

目前臨床應(yīng)用的外側(cè)“L”形切口雖能有效暴露跟骨關(guān)節(jié)面， 但手術(shù)切口大， 創(chuàng)傷大， 軟組織剝離廣， 術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的幾率較高， 出現(xiàn)傷口愈合差、皮瓣壞死等并發(fā)癥。微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)， 探查關(guān)節(jié)面的平整程度， 術(shù)中可根據(jù)骨缺損情況進(jìn)行填充植骨， 鋼板固定對(duì)骨質(zhì)疏松具有較高的固定作用。相關(guān)研究也證實(shí)了經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)間較短， 患者住院時(shí)間較短[6]。

綜上所述， 對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和跗骨竇橫切口微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果均良好， 并發(fā)癥發(fā)生率低、軟組織損傷小。但在實(shí)際工作中， 仍需要結(jié)合患者實(shí)際情況為其選擇最為合適的治療方法。

參考文獻(xiàn)

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