黃沛東　盧勇　陳曉生

【摘要】 目的 觀察輸尿管軟鏡在上尿路結石中的治療效果。方法 159例直徑≤2 cm上尿路結石患者， 根據(jù)患者自行選擇手術方式的不同分為輸尿管軟鏡組（81例）和經(jīng)皮腎鏡組（78例）。輸尿管軟鏡組患者采用輸尿管軟鏡碎石術治療， 經(jīng)皮腎鏡組患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后1個月清石率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 輸尿管軟鏡組手術時間（75.6±15.2）min長于經(jīng)皮腎鏡組的（59.4±13.6）min， 術后住院時間（3.6±0.9）d短于經(jīng)皮腎鏡組的（6.1±2.7）d，

術中出血量（7.2±2.1）ml少于經(jīng)皮腎鏡組的（75.7±22.5）ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。輸尿管軟鏡組術后1個月清石率91.36%、并發(fā)癥發(fā)生率8.64%與經(jīng)皮腎鏡組的94.87%、7.69%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在治療直徑≤2 cm上尿路結石患者中， 輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡術后清石率及并發(fā)癥發(fā)生率無差異， 但輸尿管軟鏡在減少術中出血量、縮短術后住院時間等方面更有優(yōu)勢， 值得臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡;經(jīng)皮腎鏡;上尿路結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.020

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科常見病， 其中以上尿路結石為主， 在我國泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病率為1%～5%， 南方地區(qū)更是高達5%～10%[1， 2]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展， 經(jīng)皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術不斷被廣泛應用于治療上尿路結石[3]。本研究對159例直徑≤2 cm的上尿路結石患者分別采用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術進行治療并觀察效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年12月本院收治的159例直徑≤2 cm上尿路結石患者， 根據(jù)患者自行選擇手術方式的不同分為輸尿管軟鏡組（81例）及經(jīng)皮腎鏡組（78例）。

納入標準：經(jīng)腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、腹部CT確診為上尿路結石;結石直徑≤2 cm。排除標準：伴有手術禁忌證;需急診手術處理。輸尿管軟鏡組中男女比例41︰40; 年齡35～70 歲， 平均年齡（54.25±7.20）歲;結石直徑 10 ～25 mm， 平均結石直徑（13.13±4.21）mm。經(jīng)皮腎鏡組中男女比例40︰38;年齡33～69 歲， 平均年齡（53.21±7.15）歲;

結石直徑10～25 mm， 平均結石直徑（13.10±4.15）mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 輸尿管軟鏡組 患者采用輸尿管軟鏡碎石術治療。術前留置患側雙J管2周， 全身麻醉， 截石位， 經(jīng)尿道以F9.5輸尿管硬鏡直視下進鏡， 于患側的輸尿管進行開口， 直接下將輸尿管上段結石推進腎盂， 留置超滑導絲， 沿軟鏡外鞘置入電子輸尿管軟鏡（olympus URF-V）探及結石后， 置入

200 μm鈥激光光纖（商品名：科醫(yī)人）， 采用碎石功率10～30 W

進行碎石并用套石籃輔助套取碎石。術后留置5F雙J管。

1. 2. 2 經(jīng)皮腎鏡組 患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療。對患者進行腰硬麻醉， 先使患者保持截石位， 于尿道將腎鏡置入， 通過患側輸尿管口將F5輸尿管導管逆行插入， 并留置尿管。然后使患者改俯臥位， 經(jīng)超聲引導下采用18G穿刺針進行腎盞穿刺， 置入超滑導絲， 沿導絲用筋膜擴張器按順序擴張至F20， 留置外鞘， 建立通道， 置入腎鏡探查并找到結石， 用氣壓彈道碎石。術后留置5F雙J管、腎造瘺口留置F14腎造瘺管。術后3 d左右拔除腎造瘺管。兩組患者均在術后2周拔除雙J管， 術后1個月再次復查KUB。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后1個月清石率、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

輸尿管軟鏡組患者手術時間長于經(jīng)皮腎鏡組， 術后住院時間短于經(jīng)皮腎鏡組， 術中出血量少于經(jīng)皮腎鏡組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后1個月清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。輸尿管軟鏡組術后發(fā)熱7例， 無一例輸血患者， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.64%;經(jīng)皮腎鏡組術后發(fā)熱4例， 術后拔除造瘺管后出現(xiàn)大出血1例（予以介入栓塞治療）， 術后出血1例（予以止血、絕對臥床休息等保守治療后好轉）， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的飛躍發(fā)展， 經(jīng)皮腎鏡技術在治療上尿路結石方面發(fā)揮著重要的主導作用， 但它術中穿透腎實質進入腎盞、腎盂， 導致嚴重并發(fā)癥或引起死亡 [4]。而輸尿管軟鏡在柔韌性方面相對較好， 且可主動彎曲， 是更微創(chuàng)、安全而且有效的結石腔內治療方式， 受到了越來越多泌尿外科醫(yī)師的使用和重視[5]。本次研究結果顯示：

①輸尿管軟鏡組手術時間長于經(jīng)皮腎鏡組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），是因為經(jīng)皮腎鏡組通過彈道碎石， 并將絕大部分碎石沖出， 碎石及取石效率高， 而輸尿管軟鏡使用的鈥激光碎石， 需將碎石粉末化， 碎石時間明顯增加。②兩組術后1個月清石率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 但需注意在進行輸尿管軟鏡碎石治時， 應掌握好腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部的夾角大小， 否則將容易導致結石殘留或碎石失敗[6]。如果結石合并重度腎積水， 腎臟結構變形， 腎內空間變大， 術中會出現(xiàn)尋找結石困難， 導致結石殘留或碎石失敗。而經(jīng)皮腎鏡穿刺過程如完全無腎積液則容易導致穿刺失敗， 通道丟失， 術中出血。③輸尿管軟鏡組術后發(fā)熱患者較經(jīng)皮腎鏡組多， 可能由于電子輸尿管軟鏡鏡體較粗而輸尿管軟鏡外鞘較細， 引流不充分， 導致腎盂內壓力高且輸尿管軟鏡碎石時間長， 細菌隨液體逆行反流入血引起感染或膿毒血癥。進行手術前應合理使用抗菌素， 對感染進行

控制， 在手術中充分引流， 對灌注量及灌注壓進行嚴格控制， 從而起到維持腎盂低壓的效果， 術中控制碎石時間， 建議碎石時間≤60 min， 從而減少術后發(fā)熱等感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡組術后出血2例， 其中1例需介入栓塞處理， 而輸尿管軟鏡組則沒有出血較為明顯的患者， 通過分析發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡是通過人體自然通道進行操作的， 經(jīng)皮腎鏡穿刺時則有可能對腎臟及大血管造成損傷， 引起大出血。④輸尿管軟鏡大大縮短了患者的住院時間， 減少了醫(yī)療資源的消耗。

綜上所述， 直徑≤2 cm的上尿路結石患者采用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療均可， 安全性相對較高， 且清石率無明顯差異， 而無腎積液的中、上盞結石以及夾角較大的腎下盞結石更適合輸尿管軟鏡， 且輸尿管軟鏡在減少術中出血量、縮短術后住院時間等方面更具優(yōu)勢， 值得臨床應用及推廣。

參考文獻

[1] 葉章群， 周利群， 黃翼然， 等. 外科學·泌尿外科分冊. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2016：123-133.

[2] 張永燦. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效臨床觀察. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志， 2019， 32（1）：58-59.

[3] 吳杰. 上尿路結石應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的探討. 中國實用醫(yī)藥， 2018， 13（33）：57-58.

[4] 曾國華， 李佳勝， 趙志健， 等. 逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的有效性與安全性分析. 中華泌尿外科雜志， 2015， 36（6）：401-404.

[5] 周振宇， 何朝暉， 楊江根， 等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石——附126例報告. 中國激光醫(yī)學雜志， 2013， 22（4）：195-198.

[6] Molimard B， Al-Qahtani S， Lakmichi A， et al. Flexi-ble ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kindneys. Urology， 2010， 76（6）：1334-1337.