黃沛東　盧勇　陳曉生

【摘要】 目的 觀察輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的治療效果。方法 159例直徑≤2 cm上尿路結(jié)石患者， 根據(jù)患者自行選擇手術(shù)方式的不同分為輸尿管軟鏡組（81例）和經(jīng)皮腎鏡組（78例）。輸尿管軟鏡組患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療， 經(jīng)皮腎鏡組患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月清石率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 輸尿管軟鏡組手術(shù)時間（75.6±15.2）min長于經(jīng)皮腎鏡組的（59.4±13.6）min， 術(shù)后住院時間（3.6±0.9）d短于經(jīng)皮腎鏡組的（6.1±2.7）d，

術(shù)中出血量（7.2±2.1）ml少于經(jīng)皮腎鏡組的（75.7±22.5）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。輸尿管軟鏡組術(shù)后1個月清石率91.36%、并發(fā)癥發(fā)生率8.64%與經(jīng)皮腎鏡組的94.87%、7.69%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在治療直徑≤2 cm上尿路結(jié)石患者中， 輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡術(shù)后清石率及并發(fā)癥發(fā)生率無差異， 但輸尿管軟鏡在減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間等方面更有優(yōu)勢， 值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡;經(jīng)皮腎鏡;上尿路結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.020

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病， 其中以上尿路結(jié)石為主， 在我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%， 南方地區(qū)更是高達5%～10%[1， 2]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)不斷被廣泛應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石[3]。本研究對159例直徑≤2 cm的上尿路結(jié)石患者分別采用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進行治療并觀察效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年12月本院收治的159例直徑≤2 cm上尿路結(jié)石患者， 根據(jù)患者自行選擇手術(shù)方式的不同分為輸尿管軟鏡組（81例）及經(jīng)皮腎鏡組（78例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、腹部CT確診為上尿路結(jié)石;結(jié)石直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證;需急診手術(shù)處理。輸尿管軟鏡組中男女比例41︰40; 年齡35～70 歲， 平均年齡（54.25±7.20）歲;結(jié)石直徑 10 ～25 mm， 平均結(jié)石直徑（13.13±4.21）mm。經(jīng)皮腎鏡組中男女比例40︰38;年齡33～69 歲， 平均年齡（53.21±7.15）歲;

結(jié)石直徑10～25 mm， 平均結(jié)石直徑（13.10±4.15）mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 輸尿管軟鏡組 患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。術(shù)前留置患側(cè)雙J管2周， 全身麻醉， 截石位， 經(jīng)尿道以F9.5輸尿管硬鏡直視下進鏡， 于患側(cè)的輸尿管進行開口， 直接下將輸尿管上段結(jié)石推進腎盂， 留置超滑導(dǎo)絲， 沿軟鏡外鞘置入電子輸尿管軟鏡（olympus URF-V）探及結(jié)石后， 置入

200 μm鈥激光光纖（商品名：科醫(yī)人）， 采用碎石功率10～30 W

進行碎石并用套石籃輔助套取碎石。術(shù)后留置5F雙J管。

1. 2. 2 經(jīng)皮腎鏡組 患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。對患者進行腰硬麻醉， 先使患者保持截石位， 于尿道將腎鏡置入， 通過患側(cè)輸尿管口將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入， 并留置尿管。然后使患者改俯臥位， 經(jīng)超聲引導(dǎo)下采用18G穿刺針進行腎盞穿刺， 置入超滑導(dǎo)絲， 沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器按順序擴張至F20， 留置外鞘， 建立通道， 置入腎鏡探查并找到結(jié)石， 用氣壓彈道碎石。術(shù)后留置5F雙J管、腎造瘺口留置F14腎造瘺管。術(shù)后3 d左右拔除腎造瘺管。兩組患者均在術(shù)后2周拔除雙J管， 術(shù)后1個月再次復(fù)查KUB。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月清石率、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

輸尿管軟鏡組患者手術(shù)時間長于經(jīng)皮腎鏡組， 術(shù)后住院時間短于經(jīng)皮腎鏡組， 術(shù)中出血量少于經(jīng)皮腎鏡組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個月清石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)熱7例， 無一例輸血患者， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.64%;經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后發(fā)熱4例， 術(shù)后拔除造瘺管后出現(xiàn)大出血1例（予以介入栓塞治療）， 術(shù)后出血1例（予以止血、絕對臥床休息等保守治療后好轉(zhuǎn)）， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的飛躍發(fā)展， 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在治療上尿路結(jié)石方面發(fā)揮著重要的主導(dǎo)作用， 但它術(shù)中穿透腎實質(zhì)進入腎盞、腎盂， 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或引起死亡 [4]。而輸尿管軟鏡在柔韌性方面相對較好， 且可主動彎曲， 是更微創(chuàng)、安全而且有效的結(jié)石腔內(nèi)治療方式， 受到了越來越多泌尿外科醫(yī)師的使用和重視[5]。本次研究結(jié)果顯示：

①輸尿管軟鏡組手術(shù)時間長于經(jīng)皮腎鏡組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），是因為經(jīng)皮腎鏡組通過彈道碎石， 并將絕大部分碎石沖出， 碎石及取石效率高， 而輸尿管軟鏡使用的鈥激光碎石， 需將碎石粉末化， 碎石時間明顯增加。②兩組術(shù)后1個月清石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但需注意在進行輸尿管軟鏡碎石治時， 應(yīng)掌握好腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部的夾角大小， 否則將容易導(dǎo)致結(jié)石殘留或碎石失敗[6]。如果結(jié)石合并重度腎積水， 腎臟結(jié)構(gòu)變形， 腎內(nèi)空間變大， 術(shù)中會出現(xiàn)尋找結(jié)石困難， 導(dǎo)致結(jié)石殘留或碎石失敗。而經(jīng)皮腎鏡穿刺過程如完全無腎積液則容易導(dǎo)致穿刺失敗， 通道丟失， 術(shù)中出血。③輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)熱患者較經(jīng)皮腎鏡組多， 可能由于電子輸尿管軟鏡鏡體較粗而輸尿管軟鏡外鞘較細(xì)， 引流不充分， 導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力高且輸尿管軟鏡碎石時間長， 細(xì)菌隨液體逆行反流入血引起感染或膿毒血癥。進行手術(shù)前應(yīng)合理使用抗菌素， 對感染進行

控制， 在手術(shù)中充分引流， 對灌注量及灌注壓進行嚴(yán)格控制， 從而起到維持腎盂低壓的效果， 術(shù)中控制碎石時間， 建議碎石時間≤60 min， 從而減少術(shù)后發(fā)熱等感染并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后出血2例， 其中1例需介入栓塞處理， 而輸尿管軟鏡組則沒有出血較為明顯的患者， 通過分析發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡是通過人體自然通道進行操作的， 經(jīng)皮腎鏡穿刺時則有可能對腎臟及大血管造成損傷， 引起大出血。④輸尿管軟鏡大大縮短了患者的住院時間， 減少了醫(yī)療資源的消耗。

綜上所述， 直徑≤2 cm的上尿路結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療均可， 安全性相對較高， 且清石率無明顯差異， 而無腎積液的中、上盞結(jié)石以及夾角較大的腎下盞結(jié)石更適合輸尿管軟鏡， 且輸尿管軟鏡在減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間等方面更具優(yōu)勢， 值得臨床應(yīng)用及推廣。

參考文獻

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