◎文／四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院老年心血管科 張云鶴

不知道有多少次，我在患者的出院醫(yī)囑上寫道：每日監(jiān)測血壓，定期復(fù)診，切勿自行停藥。又不知有多少次，患者告訴我，因為覺得自己血壓控制得不錯，已經(jīng)自行停藥好幾個月。

高血壓是一種常見的慢性病，據(jù)“中國心血管病報告2018”顯示，65歲及以上人群高血壓的患病率為56%，75歲及以上人群高血壓的患病率為59.8%，老年人由于器官功能的下降，血壓控制難度增大，同時又患有多種疾病，服多種藥物，導(dǎo)致依從性差。由此可見，老年高血壓的管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

高血壓的管理，不僅僅是控制高血壓的指標(biāo)，還包括高血壓患者自被確診時起的方方面面。

1.高血壓的相關(guān)教育

我們在開始高血壓藥物治療之前，需要充分了解高血壓的概念。

高血壓不僅需要我們主動發(fā)現(xiàn)，終身監(jiān)測及治療，同時還需要監(jiān)控心腦腎等重要器官有沒有因為高血壓而造成了血管損傷。明白了這個概念，患者自行停藥以及不監(jiān)測血壓的幾率就會大大減低，另外過度波動的血壓也是不能忽視的心腦血管意外重要因素。因此，規(guī)律服藥、避免急性因素干擾血壓是非常重要的日常注意事項。

2.高血壓的日常管理

一日三餐，一年四季，各個因素都能通過不同的方式影響我們的血壓。對于絕大多數(shù)高血壓患者來說，家庭環(huán)境是最主要的生活環(huán)境。因此，家庭自測血壓及記錄資料是高血壓門診隨診時調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。

那高血壓患者在家里應(yīng)該怎樣監(jiān)測并記錄血壓呢？應(yīng)在安靜舒適的居家環(huán)境中測量，避免外界因素如人、事、情緒、不適感等的影響。測量的時間建議選擇在晨起后服用降壓藥物前及晚上睡前和隨機(jī)測量，每次都測量兩次血壓，間隔時間至少1分鐘，取平均值，用專門的記錄本記錄。

3.異常情況的處理

血壓波動是病程中常有的事情，是不是每次波動都需要處理？又該怎么處理呢？這個問題對于缺乏專業(yè)知識的高血壓患者來說很困難，但是我們?nèi)杂幸恍┙ㄗh提供，以盡量確?；颊叩陌踩?。若監(jiān)測中測得值與平常血壓值偏移較大，應(yīng)充分休息并排除干擾因素（如情緒波動、吸煙、運(yùn)動、飲酒等）后再測，確實存在較大偏移時應(yīng)及時就診。病程中一些癥狀出現(xiàn)，提示血壓升高、波動大或者高血壓并發(fā)癥，比如頭暈、頭痛、視物模糊、鼻出血、牙齦出血、肢體乏力、夜間不能平臥、體力明顯減退等情況，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并及時就診明確原因。

4.藥物治療方面

我們臨床常用的高血壓藥物通常有5大類，老年高血壓多聯(lián)合用藥。《中國老年高血壓管理指南2019》推薦，年齡在65歲以上，血壓超過140/90毫米汞柱，即啟動降壓治療，將血壓降至140/90毫米汞柱以下。年齡在80歲以上，血壓超過150/90毫米汞柱，即啟動降壓治療，將血壓降至150/90毫米汞柱以下，若耐受良好，則進(jìn)一步降至140/90毫米汞柱以下。衰弱的高齡高血壓患者，血壓在160/90毫米汞柱以上，應(yīng)考慮啟動降壓治療，收縮壓控制目標(biāo)為150毫米汞柱以下，但盡量不低于130毫米汞柱。高齡老年人和特殊情況如腦動脈嚴(yán)重狹窄應(yīng)按照個體化原則。

藥物治療需要了解藥物不良反應(yīng)，以便對治療過程中出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)進(jìn)行識別，避免損傷。

鈣離子拮抗劑（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等）最常見的不良反應(yīng)是心動過速、踝部水腫和牙齦增生。轉(zhuǎn)換酶抑制劑（培朵普利、貝那普利、依那普利、卡托普利等）最常見的不良反應(yīng)是干咳，所以用這類藥物的高血壓患者，如果反復(fù)咳嗽，久治不愈，應(yīng)考慮出現(xiàn)不良反應(yīng)。β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）常見的不良反應(yīng)是心動過緩，患者可感覺到疲乏，出現(xiàn)這種表現(xiàn)一定要馬上就醫(yī)以明確情況。利尿劑（吲達(dá)帕胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等）最常引起乏力、低血鉀及痛風(fēng)，如有頻繁發(fā)作的痛風(fēng)應(yīng)考慮到這類藥物不良反應(yīng)的可能性。

由于80歲以上的老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及多重用藥，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在治療過程中，強(qiáng)調(diào)個體化原則，降壓達(dá)標(biāo)的同時，加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過度降壓。在患者能耐受的前提下，在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。