丁偉芳　李紅霞　陳穎

【摘要】 目的：探討宮頸癌患者Ⅲ型子宮切除術(shù)后的盆底功能情況，分析其相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析了實(shí)施子宮頸癌Ⅲ型子宮切除術(shù)的患者，共71例，按照手術(shù)時(shí)間將患者分為A組和B組，術(shù)后時(shí)間≤2年的為A組，術(shù)后時(shí)間>2年的為B組。收集患者一般資料，宮頸癌的治療情況、術(shù)后情況，了解宮頸癌患者盆底功能情況、排尿功能改變、排便功能改變、性生活情況等。

結(jié)果：兩組排尿困擾量表得分、盆底功能障礙問(wèn)卷總分、OABSS調(diào)查表得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析顯示，有、無(wú)盆底肌功能障礙的患者的年齡、BMI、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、留置尿管時(shí)間、術(shù)后時(shí)間及術(shù)后放療次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素分析顯示，患者BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時(shí)間、術(shù)后時(shí)間及術(shù)后是否放療是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后時(shí)間>2年較術(shù)后時(shí)間≤2年的患者更易發(fā)生盆底功能障礙性疾病，患者的BMI過(guò)大、分娩次數(shù)過(guò)多、留置尿管時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后時(shí)間的推移及術(shù)后放療是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的獨(dú)立影響因素，可增加患者術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后性生活頻率及質(zhì)量低下，且對(duì)宮頸癌疾病認(rèn)識(shí)不足，也是應(yīng)該引起關(guān)注的方面。

【關(guān)鍵詞】 Ⅲ型子宮切除術(shù); 盆底功能障礙

Ⅲ Type Cervical Cancer Patients in Different Periods after Hysterectomy Pelvic Floor Functional Condition Investigation/DING Weifang，LI Hongxia，CHEN Ying.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：040-044

【Abstract】 Objective：To study the function situation of pelvic floor on the patients with cervical cancer who have the Ⅲ type hysterectomy and analyzing the correlated influencing factors.Method：71 patients with the Ⅲ type hysterectomy operation，the cases according the postoperative time divided into group A and group B，the postoperative time≤2 years for group A，the postoperative time>2 years for group B.Collecting the general data of patients，the related situation of cervical cancer treatment，postoperative situation，understanding the postoperative pelvic floor function，the urination function，defecation function ，electrical physiological changes of pelvic floor，the sexual life.Result：There were significant differences between the two groups inurinary distress inventory，pelvic floor dysfunction questionnaire and OABSS questionnaire（P<0.05）.Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age，BMI，number of pregnancy，number of delivery，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy between patients with and without pelvic floor muscle dysfunction（P<0.05）.Multivariate analysis showed that BMI，number of deliveries，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy were independent risk factors（P<0.05）.Conclusion：Patients with postoperative time of >2 years are more likely to have pelvic floor dysfunction than patients with postoperative time ≤2 years，excessive BMI，too many times of delivery，long indurated urinary tube，the passage of postoperative time and postoperative radiotherapy are independent factors affecting the occurrence of pelvic floor dysfunction diseases，can increase the risk of postoperative pelvic floor dysfunction in patients.Patients with low postoperative sex frequency and quality，and lack of understanding of cervical cancer disease，should also be concerned.

【Key words】 Ⅲ type of hysterectomy; Pelvic floor dysfunction

First-authors address：Beijing Water Resources Hospital，Beijing 100036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.010

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中高居第二位[1]，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。Ⅲ型子宮切除術(shù)即廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（簡(jiǎn)稱宮頸癌根治術(shù)），是早期子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]，有研究報(bào)道稱，由于該手術(shù)方式的手術(shù)面積大，術(shù)中損傷了神經(jīng)、血管[3]，切除了子宮、宮旁組織及韌帶等，女性生殖系統(tǒng)完整性遭受到了破壞，引起了盆底功能障礙，術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較多，常見(jiàn)的癥狀有泌尿系統(tǒng)功能障礙、盆腔疼痛、排便功能障礙、性功能障礙等，嚴(yán)重影響宮頸癌患者生活質(zhì)量[4-5]，因此在過(guò)往研究的基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)回顧性的研究行Ⅲ型子宮切除術(shù)的宮頸癌患者不同時(shí)期生活質(zhì)量調(diào)查，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為以后找到預(yù)防和改善盆底功能障礙的方法提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2018年1月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦科診斷為子宮頸癌并接受Ⅲ型子宮切除術(shù)的患者共80例，其中有5例拒絕隨訪，3例

聯(lián)系方式錯(cuò)誤，1例復(fù)發(fā)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;診斷為宮頸癌并行Ⅲ型子宮切除術(shù)的患者;術(shù)后

≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后接受了干預(yù)性電刺激治療的患者;術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。按照手術(shù)時(shí)間將患者分為A組和B組，術(shù)后時(shí)間≤2年的為A組（n=30），術(shù)后時(shí)間>2年的為B組（n=41）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2 方法 收集兩組患者的年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩方式、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血、術(shù)后尿管留置時(shí)間、化療次數(shù)及放療次數(shù)。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷研究宮頸癌患者術(shù)后排尿及排便功能狀況、調(diào)查術(shù)后盆底功能、性生活情況，同時(shí)分析影響宮頸癌患者術(shù)后的盆底功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及性生活的相關(guān)因素，采用盆底功能障礙問(wèn)卷簡(jiǎn)表（PFDI-20）、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷（ICIQ問(wèn)卷）、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分問(wèn)卷（OABSS問(wèn)卷）及盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷（PISQ-12問(wèn)卷）來(lái)評(píng)估Ⅲ型子宮切除術(shù)3個(gè)月～8年患者的盆底功能狀況及性生活質(zhì)量現(xiàn)狀。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PFDI-20包括20個(gè)問(wèn)題，分為三個(gè)量表，分別為盆底器官脫垂困擾量表（POPDI-6）、結(jié)直腸肛門困擾量表（CRADI-8）、排尿困擾量表（UDI-6），得出每個(gè)量表的平均分（0～4分）×25（0～100分），然后三個(gè)量表得分相加得出總評(píng)分（0～300分），PFDI-20分值越高表示盆底癥狀

對(duì)患者生命質(zhì)量的影響越大。（2）ICIQ問(wèn)卷根據(jù)患者排尿情況的得分（0～10分）求平均分，得分越高表示對(duì)排尿影響越大。（3）OABSS問(wèn)卷表，OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度：3分≤得分≤5分，中度：6分≤得分≤12分，重度>12分。（4）PISQ-12問(wèn)卷共12個(gè)條目，每個(gè)條目的得分（1～5分），高分提示較好的性功能評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，對(duì)于盆底情況及影響因素采用多重線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除陰道長(zhǎng)度、出血量、留置尿管的時(shí)間、放化療次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。患者一般情況及術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)于研究的分析均無(wú)明顯影響。

2.2 兩組宮頸癌患者調(diào)查問(wèn)卷得分比較 兩組術(shù)后排尿困擾量表得分、盆底功能障礙問(wèn)卷總分、OABSS調(diào)查表得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組其余調(diào)查問(wèn)卷得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后性生活恢復(fù)情況比較 兩組的性生活恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.554，P=0.715），見(jiàn)表4。

2.4 單因素分析 調(diào)查宮頸癌的患者共71例，其中術(shù)后發(fā)生盆底功能障礙（腹壓增大時(shí)漏尿、夜尿增多、排便困難、便失禁）共計(jì)26例，發(fā)生率為36.6%。對(duì)年齡（≥45歲、<45歲）、BMI（≥24 kg/m2、<24 kg/m2）、妊娠次數(shù)（≥3次、<3次）、分娩次數(shù)（≥2次、<2次）、手術(shù)切除陰道長(zhǎng)度（<3 cm、≥3 cm）、留置尿管的時(shí)間（≥10 d、<10 d）、術(shù)后時(shí)間（≤2年、>2年）、術(shù)后放療（有、無(wú)）作為變量，就術(shù)后宮頸癌患者有無(wú)盆底功能障礙作為結(jié)果指標(biāo)，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示患者年齡、體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、留置尿管時(shí)間、術(shù)后時(shí)間及術(shù)后放療比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 多因素分析 采用Logistic回歸分析宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，患者的BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時(shí)間、術(shù)后時(shí)間及術(shù)后放療是盆底障礙性疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式損傷盆底神經(jīng)叢[6]，切除骶韌帶時(shí)可能損傷腹下神經(jīng)，主韌帶完整切除會(huì)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，膀胱宮頸陰道韌帶及陰道旁組織切除損傷下腹下神經(jīng)膀胱支[7]。所以術(shù)后尿道功能障礙的病因多因?yàn)槭中g(shù)損傷和局部破壞了膀胱自律神經(jīng)引起的膀胱壁彈性肌肉纖維的彈性下降所致[8-10]，膀胱及輸尿管功能的減弱與手術(shù)范圍廣損傷神經(jīng)、血管的程度有很大關(guān)系，嚴(yán)重影響術(shù)后患者盆底功能和生活質(zhì)量[11]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的排尿功能障礙的主要形式為咳嗽或壓力增大后點(diǎn)滴漏尿，有夜尿增多，但是70%左右上述患者感到以上癥狀對(duì)正常生活影響不明顯，這與文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果相一致。

尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究證實(shí)手術(shù)切除范圍越大，尿潴留發(fā)生率越高，本研究病例均為廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)者嚴(yán)格按照治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ型子宮切除術(shù)操作，本研究中結(jié)果提示手術(shù)范圍不是盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素，可能是和病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)系。

廣泛性子宮切除術(shù)后，由于直腸移位，解剖位置的改變及局部血管神經(jīng)的損傷可累及直腸功能，所以術(shù)后患者排便功能癥狀常見(jiàn)于便急，無(wú)法排盡大便、排便無(wú)力、便失禁及便秘等，文獻(xiàn)[12]報(bào)道稱癥狀的產(chǎn)生患者年齡也有一定的關(guān)系。

手術(shù)時(shí)切除了女性的內(nèi)生殖器官-卵巢，卵巢切除后雌激素水平會(huì)緩慢下降，雌激素是維持盆底的組織結(jié)構(gòu)張力、膠原含量、血供以及神經(jīng)再生所必需的重要物質(zhì)之一[13]，雌激素對(duì)逼尿肌的作用是通過(guò)抑制逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率，所以雌激素低下會(huì)增加急迫性尿失禁的發(fā)生率。

有研究報(bào)道稱盆底功能障礙和炎癥有一定的關(guān)系，炎癥介質(zhì)參與了盆底功能障礙的發(fā)生，廣泛性子宮切除術(shù)致使患者的盆底解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致陰道前后壁不能緊貼，陰道的天然屏障遭到了破壞，感染率上升，破壞陰道內(nèi)環(huán)境，陰道優(yōu)勢(shì)菌乳酸桿菌的繁殖在一定程度上下降甚至消失。由此可以推出乳酸桿菌有可能是盆底功能的保護(hù)性因素，但是這需要收集大樣本病例進(jìn)一步的驗(yàn)證，明確炎癥細(xì)胞及乳酸桿菌在盆底功能障礙發(fā)生中所發(fā)揮的作用。

文獻(xiàn)[14-15]研究報(bào)道，宮頸癌手術(shù)前進(jìn)行盆底肌、腹肌和提肛肌的有效鍛煉，在某種程度上能夠使支配膀胱的神經(jīng)肌肉獲得一定的強(qiáng)化，減輕膀胱肌肉的萎縮，在一定程度上可以彌補(bǔ)手術(shù)造成的盆底肌肉組織的薄弱，從而改善排尿及排便的功能，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

宮頸癌患者經(jīng)根治性手術(shù)治療后，可破壞生殖系統(tǒng)的完整性，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后可引起性行為的改變[16]。全子宮切除術(shù)后，陰道一般被切除3 cm左右，陰道長(zhǎng)度明顯縮短，容量減小，陰道的腺體數(shù)量減少，致使陰道腺體分泌不足，再加上宮頸被切除，宮頸腺體的分泌功能缺失，致使陰道干澀和疼痛，甚者放療引起陰道的粘連，以上均影響患者的性生活質(zhì)量。

盆底功能障礙是一種由多種因素造成并影響的疾病，與年齡、分娩次數(shù)及體重等關(guān)系密切，本研究發(fā)現(xiàn)BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時(shí)間、術(shù)后時(shí)間及術(shù)后放療是盆底功能障礙疾病發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P<0.05），這與文獻(xiàn)[17]報(bào)道是基本一致的。文獻(xiàn)[18]報(bào)道稱，年齡是產(chǎn)生盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，患病率越高，年齡對(duì)盆底的功能障礙的影響應(yīng)該是因?yàn)榕璧椎闹С至α繙p弱所致，但是本研究中，年齡只是相關(guān)危險(xiǎn)因素，需要以后進(jìn)行大樣本的研究。

綜上所述，本研究中由于患者多為外地來(lái)京就診人員，隨訪依從性較差，最終收集的樣本例數(shù)不大，造成某些數(shù)據(jù)的結(jié)果的偏差;也因?yàn)殡S訪過(guò)程中，調(diào)查問(wèn)卷及檢查涉及患者一些隱私，以至于造成相關(guān)數(shù)據(jù)收集不全或者某種程度上的不真實(shí);本研究適合多中心進(jìn)行研究以減少偏差。隨著對(duì)宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙的重視及研究的深入，越來(lái)越多的專家學(xué)者在研究如何改善盆底的狀態(tài)，新的觀念和方法會(huì)相應(yīng)而生，相信不久的將來(lái)宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙性疾病在診治上會(huì)有一個(gè)飛躍的進(jìn)步和發(fā)展。

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