宋烈晶 徐海青 陸克義 方麗娟

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 246003；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，太原 030001

多發(fā)性骨髓瘤（multipe myeloma，MM）是一種常伴有溶骨性骨質(zhì)破壞的血液系統(tǒng)惡性疾病，它主要通過骨髓內(nèi)單克隆漿細(xì)胞異常增殖及M蛋白的過量表達(dá)而致病。多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩ultiple myeloma bone disease，MBD）是MM患者的典型臨床表現(xiàn)，骨和骨髓系統(tǒng)是其最主要的受累部位。在其他器官遭受侵犯前，往往已有50%的MM患者發(fā)生骨骼系統(tǒng)受累，因此早期診斷MBD尤為重要。在過去幾十年間，臨床主要通過傳統(tǒng)的影像學(xué)方法（X線、CT及MRI等）來判定骨骼病變，2014年國(guó)際骨髓瘤工作組指南中也曾建議可采用低劑量CT反映骨病程度[1]。有資料表明兩個(gè)及以上溶骨性病灶即預(yù)示病變已進(jìn)展至Ⅲ期（Durie-Salmon分期），且預(yù)后較差[2]。

然而，CT等傳統(tǒng)的影像學(xué)方法反映的只是形態(tài)學(xué)信息，對(duì)MBD的診斷及判斷預(yù)后的價(jià)值有限，核醫(yī)學(xué)顯像為功能成像，能夠較早地診斷MBD以及更好地評(píng)估預(yù)后。本研究采用18F-FDG PET/CT顯像及99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像對(duì)MBD的診斷效能進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為臨床更好地診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2018年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院血液內(nèi)科確診的MM初治患者29例，多為MM Ⅱ～Ⅲ期（Durie-Salmon分期）[3]，年齡39～81（60.14±10.41）歲，其中男性18例、女性11例。26例（89.7%，26/29）患者曾以骨痛就診。所有患者均參照中國(guó)MM診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017）[3]入組：①骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%；②血清和（或）尿中出現(xiàn)單克隆M蛋白；③終末器官損害中任一條（高鈣血癥；血紅蛋白低于正常下限20 g/L或＜100 g/L；肌酐清除率＜40 mL/min或肌酐＞177μmol/L；1處或多處有溶骨性病變）。所有患者均于安慶醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科兩周內(nèi)分別行18F-FDG PET/CT顯像及99Tcm- MDP SPECT全身骨顯像，顯像前均告知所有患者或家屬相關(guān)注意事項(xiàng)并簽署了知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料

29例患者中有27例（男性17例、女性10例）有貧血癥狀，白細(xì)胞及血小板減低的分別為9例、14例，3例患者出現(xiàn)高鈣血癥，10例患者出現(xiàn)腎功能損害。

1.3 方法

1.3.118F-FDG PET/CT顯像

18F-FDG注射液由南京江原安迪科公司提供，放射化學(xué)純度＞90%，放射性濃度≥370 MBq/mL。PET/CT儀為德國(guó)Siemens公司的Biograph mCT?；颊邫z查前禁食6 h以上，控制血糖＜6.1 mmol/L，按體重靜脈注射18F-FDG 7.4 MBq/kg，靜息平臥60 min后排空膀胱，行PET/CT掃描。顯像范圍為顱頂至股骨上1/3，頭顱與體部分開采集，掃描體部時(shí)患者雙臂上舉抱肘于身體兩側(cè)，先行64層螺旋CT掃描（管電壓120 kV、電流140 mA，層厚1.2 mm）；再行PET同機(jī)采集（采集7～8個(gè)床位，1.5 min/床位），分別以CT數(shù)據(jù)衰減校正及迭代法重建、融合圖像。

1.3.299Tcm-MDP SPECT全身骨顯像

鉬锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供，北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供MDP試劑盒，由安慶醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科核藥房自行合成99Tcm-MDP注射液，放射化學(xué)純度＞95%。采集儀器為美國(guó)GE公司雙探頭Infinia SPECT儀，配以低能高分辨準(zhǔn)直器。患者檢查前靜脈注射99Tcm-MDP 925 MBq，飲水1000～1500 mL，注藥3 h后排空膀胱，取仰臥位，行全身前后及后前位同時(shí)連續(xù)采集15.5 min，掃描速度為0.15 m/min。所得數(shù)據(jù)由GE Xeleris工作站生成圖像。

1.4 圖像分析和結(jié)果判定

所有入組患者均在骨髓活檢兩周后顯像，以避免穿刺活檢造成的假陽(yáng)性。由2位副高職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3位具有30年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片后統(tǒng)一意見。18FFDG PET/CT顯像以PET影像中骨骼或骨髓放射性高于縱隔血池或高代謝ROI的SUVmax≥2.5判定為異常[4]，根據(jù)MM侵犯骨骼系統(tǒng)攝取18F-FDG的表現(xiàn)，將之分為4種類型：陰性、局灶型、彌漫型及混合型（圖1）。99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像以骨骼出現(xiàn)放射性濃聚、減低或缺損為異常，同時(shí)參考臨床病史及相關(guān)資料。

比較18F-FDG PET/CT和99Tcm-MDP SPECT顯像檢出的骨異常改變，并以PET同機(jī)CT結(jié)果為參照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

患者相關(guān)數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。18F-FDG PET/CT和99Tcm-MDP SPECT兩種顯像方法檢出MBD例數(shù)的比較采用配對(duì)資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 18F-FDG PET/CT與99Tcm-MDP SPECT全身顯像結(jié)果

本研究29例患者中18F-FDG PET顯像陽(yáng)性者28例（96.6%），PET顯像假陰性1例（同機(jī)CT影像表現(xiàn)為多發(fā)穿鑿樣及蟲噬樣骨質(zhì)破壞）。28例陽(yáng)性患者中局灶型骨骼攝取顯像劑18例[SUVmax為5.7～17.2（11.9±6.1）]，彌漫型骨髓攝取1例（SUVmax為5.7），混合型攝取9例[SUVmax為2.7～11.4（6.9±2.6）]。同機(jī)CT上主要表現(xiàn)為多發(fā)、邊界清晰的溶骨性破壞區(qū)，其中12例表現(xiàn)為蟲蝕樣、穿鑿樣骨質(zhì)破壞，以顱骨及椎體常見；4例于胸骨、肋骨及四肢長(zhǎng)骨處，骨質(zhì)破壞呈膨脹性改變；2例伴有骨旁軟組織腫塊形成；4例長(zhǎng)骨骨髓密度增高；還有6例未見明顯骨質(zhì)破壞，僅伴椎體骨質(zhì)疏松樣改變。

29例MM患者中99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像陽(yáng)性22例，均表現(xiàn)為骨骼單發(fā)或多發(fā)放射性濃聚灶，其中假陽(yáng)性1例（為外傷骨折后造成的肋骨放射性攝取增高）；7例患者為假陰性。

2.2 兩種顯像結(jié)果比較

兩種顯像方法診斷29例MM患者的陽(yáng)性符合率分別為96.6%（28/29）和72.4%（21/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.0，P＜0.05）。兩種顯像均判定為陽(yáng)性者21例，99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像陽(yáng)性患者表現(xiàn)為骨骼單發(fā)或多發(fā)的放射性攝取增高，而18F-FDG PET/CT顯像既可表現(xiàn)為骨骼的代謝增高，也可表現(xiàn)為骨髓的放射性異常濃聚，亦或兼而有之（圖2）。1例18F-FDG PET/CT陽(yáng)性顯像表現(xiàn)為胸腰椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞伴放射性局灶性攝取，而99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像僅表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)部位的放射性濃聚，經(jīng)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織穿刺活檢示淀粉樣蛋白沉著（圖3）。1例18F-FDG PET/CT和99Tcm-MDP SPECT骨代謝顯像均表現(xiàn)為陰性，回顧病史發(fā)現(xiàn)該患者血常規(guī)三系均顯著降低，骨髓呈明顯抑制狀態(tài)。在29例MM患者的18F-FDG PET/CT顯像中還發(fā)現(xiàn)3例（10.3%）伴有髓外淋巴結(jié)（SUVmax為6.1）及肝脾（SUVmax為7.0）浸潤(rùn)（圖4）。

3 討論

MM為血液系統(tǒng)中發(fā)病率排名第三的惡性腫瘤，極少發(fā)生于30歲以下患者，有文獻(xiàn)報(bào)道，每十萬人中約4.3例會(huì)發(fā)生MM[5]。MBD作為MM患者的特征性臨床表現(xiàn)，常常伴隨病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等骨相關(guān)事件，由骨損害導(dǎo)致的骨相關(guān)事件，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至還會(huì)威脅患者生命，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨痛，約1/2～2/3的MM患者因骨痛而就診[6]，本研究中骨痛患者高達(dá)89.7%，且大多數(shù)患者（93.1%）伴有貧血癥狀，這說明對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)不明原因骨痛和貧血的老年患者，有必要行相關(guān)檢查以排除MM。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤侵犯骨骼系統(tǒng)后對(duì)18F-FDG攝取的顯像分型PET/CT圖 圖中，A：陰性；B：局灶型；C：彌漫型；D：混合型。FDG：氟脫氧葡萄糖。Fig.1 18F-FDG PET/CT patterns of the multipe myeloma after invasion of the skeletal system

圖2 多發(fā)性骨髓瘤患者（男性，45歲）的18F-FDG PET/CT及99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像圖 圖中，A～B：18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為全身骨髓18F-FDG代謝彌漫性增高（SUVmax=4.1）及T12椎體骨質(zhì)破壞伴18F-FDG代謝局灶性增高（SUVmax=6.3）；C：99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像僅表現(xiàn)為T12椎體骨鹽代謝增高。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MDP：亞甲基二膦酸鹽；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging and 99Tcm-MDP SPECT whole-body bone scintigraphy in multipe myeloma patient（male，45 years old）

圖3 多發(fā)性骨髓瘤患者（男性，72歲）的99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像圖 圖中顯示雙膝關(guān)節(jié)周圍放射性攝取增高，余全身骨骼未見異常放射性分布區(qū)，后經(jīng)左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織穿刺活檢（箭頭）證實(shí)為骨髓瘤淀粉樣變性。MDP：亞甲基二膦酸鹽；SPECT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.3 99Tcm-MDP whole-body bone scintigraphy in multipe myeloma patient（male，72 years old）

圖4 多發(fā)性骨髓瘤患者（男性，67歲）的18F-FDG PET/CT顯像圖 圖中顯示多發(fā)性骨髓瘤伴肝臟浸潤(rùn)。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.4 18F-FDG PET/CT imaging in multipe myeloma patient(male, 67 years old)

影像學(xué)方法在MBD評(píng)估中起著關(guān)鍵作用，其形態(tài)學(xué)成像多為溶骨性病變，然而結(jié)構(gòu)變化滯后于疾病的功能改變，當(dāng)骨鹽損失超過50%時(shí)才能被X線探出，常規(guī)X線及CT檢查對(duì)早期溶骨性病變的探測(cè)性能有限，MRI雖已被證實(shí)能較為靈敏地探測(cè)MM早期病變，但在臨床實(shí)踐中，MRI只被用來局部成像，其中以脊椎及骨盆成像的應(yīng)用較為普遍，此外MRI檢查還受限于患者應(yīng)無金屬植入且沒有幽閉恐懼癥等[7]。

核醫(yī)學(xué)功能性成像有助于早期診斷MBD，且用于核素顯像的示蹤劑吸收劑量低，對(duì)人體輻射小，適于全身顯像。由于18F-FDG PET/CT利用腫瘤細(xì)胞及其所處環(huán)境對(duì)葡萄糖具有高代謝的特性，故而此類顯像比MRI或CT能提供更多信息[1]。多個(gè)研究結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT對(duì)診斷MM骨損害的靈敏度及特異度為80%～100%[8-10]。本研究結(jié)果也證實(shí)，18F-FDG PET/CT顯像對(duì)于MBD的探測(cè)比99Tcm-MDP骨顯像更為靈敏，且能探測(cè)骨髓浸潤(rùn)及髓外病變（10.3%），與Lu等[11]報(bào)道的約有10%的髓外侵犯相符，此外同機(jī)CT亦能反映骨質(zhì)密度的改變，對(duì)MBD的診斷具有增益價(jià)值。

在本研究中，99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像探測(cè)MBD的靈敏度為75.0%，僅呈現(xiàn)約10%的陽(yáng)性病灶，與前期研究結(jié)果一致[12]。在本研究中，骨顯像還發(fā)現(xiàn)1例骨外攝取MDP（淀粉樣蛋白沉積于膝關(guān)節(jié)），還有許多關(guān)于MM骨外攝取的報(bào)道[13-14]，此類發(fā)現(xiàn)可指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早采取積極的治療方案，改善患者預(yù)后。

總之，18F-FDG PET/CT與99Tcm-MDP SPECT骨掃描適用于全身顯像，能夠早期發(fā)現(xiàn)MBD，18F-FDG PET/CT顯像對(duì)MBD的探測(cè)相比99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像更為靈敏，且對(duì)骨髓浸潤(rùn)及髓外侵犯具有良好的診斷效能。然而受制于檢查費(fèi)用昂貴等因素，18F-FDG PET/CT全身顯像尚未廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于放射學(xué)檢查陰性而仍存在局灶性疼痛的MM患者，以及在對(duì)MBD的隨訪中，99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像也具有一定的臨床價(jià)值。在有條件的情況下，應(yīng)結(jié)合兩種方法做出合理的診斷，以便為臨床診治提供更多幫助。