侯永新，李斌

(太谷骨科醫(yī)院，山西 太谷 030800)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)合并半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中的常見病，傷后主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定。如未及時治療可引起繼發(fā)性病變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。目前臨床上多同期行ACL重建及半月板修復(fù)術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性恢復(fù)良好。現(xiàn)將我院收治的42例前交叉韌帶合并半月板損傷患者的治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2017年12月收治的前交叉韌帶合并半月板損傷患者42例，其中男28例，女14例；左膝23例，右膝19例；年齡為20～45歲，平均為(33.4±7.4)歲。其中合并內(nèi)側(cè)半月板損傷30例，合并外側(cè)半月板損傷12例，無內(nèi)外側(cè)半月板同時損傷者。致傷原因均為運動損傷。所有患者術(shù)前經(jīng)抽屜試驗、Lachman試驗、McMurray試驗及膝關(guān)節(jié)MRI證實為ACL體部斷裂合并半月板損傷(MRI分級為Ⅲ～Ⅳ級)，其中桶柄樣撕裂9例，水平樣撕裂13例，放射狀撕裂16例，橫斷裂4例。

1.2 手術(shù)方法 患者腰麻妥后取平臥位，患肢大腿根部縛氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單，患肢驅(qū)血，止血帶充氣加壓至45～55 kPa。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路依次探查關(guān)節(jié)腔各個間室，明確ACL與半月板損傷的部位、類型。術(shù)中按先半月板后ACL的順序給予相應(yīng)處理。對于紅白區(qū)或紅區(qū)損傷患者，采用由外向內(nèi)的方法縫合半月板前角，全內(nèi)縫合方法處理體部及后角(使用FAST-FIX縫合器縫合)，對于半月板白區(qū)損傷患者，采取半月板成形或部分切除術(shù)。鏡下清理關(guān)節(jié)腔，保留ACL脛骨殘端。取同側(cè)腘繩肌腱，去除肌肉，并修整肌腱游離端，用2號韌帶線縫編肌腱兩端2～3 cm，隨后將移植物穿過Endobutton帶袢鋼板，并在其中間部反折重疊成四股，測量其長度及直徑；生理鹽水沖洗移植物，滑軌上預(yù)牽張備用。在定位器下鉆入導(dǎo)針。根據(jù)移植物的直徑制備股骨與脛骨隧道，在牽引線引導(dǎo)下使移植物通過脛骨道、關(guān)節(jié)腔、股骨道，翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板使其橫架于股骨隧道外口。反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次，收緊肌腱，在脛骨道外口擰入擠壓螺釘，門型釘懸吊加強固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，留置負壓引流管，清點器械、敷料無誤后縫合切口，并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 用可調(diào)鉸鏈支具固定患膝于伸直位，術(shù)后24～48 h拔除引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天囑患者行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝泵鍛煉；術(shù)后2周開始在支具保護下行關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4～6周關(guān)節(jié)活動范圍達到0°～90°，患肢部分負重；術(shù)后8周完全負重，主動屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后半年內(nèi)避免體育活動，術(shù)后1年恢復(fù)體育鍛煉。

1.4 評價方法 所有患者均于術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查，進行體格檢查及患肢Lysholm功能評分。

2 結(jié) 果

所有患者均獲12個月隨訪，手術(shù)切口均一期甲級愈合，未發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有2例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，給予積極康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。末次隨訪時，所有患者前抽屜試驗、Lachman試驗、McMurray試驗均為陰性，Lysholm評分由術(shù)前的(45.9±4.5)分提高至(95.1±1.6)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI示前交叉韌帶斷裂，內(nèi)側(cè)半月板損傷

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶斷裂，半月板損傷

典型病例為一29歲男性患者，扭傷致左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂，入院后5 d在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術(shù)+內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)術(shù)，末次隨訪時，患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

力學(xué)研究表明[1]，ACL和半月板具有維持股骨-脛骨相對位置關(guān)系的功能，損傷后可引起膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。根據(jù)統(tǒng)計，ACL損傷中有55%～65%的患者發(fā)生半月板損傷[2]。隨著臨床研究不斷深入，越來越多的結(jié)果表明[3-5]，采取分期手術(shù)治療常常導(dǎo)致半月板損傷加重，甚至引起縫合后再損傷；因ACL重建可為半月板損傷提供良好的愈合條件，因此建議同期治療ACL及半月板損傷。Krych等[6]指出同期行ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)，術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血少、無菌炎性反應(yīng)輕，而且術(shù)后長時間制動，為半月板損傷愈合提供了良好的環(huán)境。閆金明[7]及韓序勇等[8]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下同期治療ACL及半月板損傷，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。

本組病例在手術(shù)過程中優(yōu)先處理半月板損傷，隨后取同側(cè)自體腘繩肌腱進行ACL重建，該手術(shù)順序為半月板修整或修復(fù)提供足夠的操作空間[9]，避免再次損傷半月板及關(guān)節(jié)軟骨。分析患者膝關(guān)節(jié)功能可知，本組患者術(shù)后Lysholm評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下同期治療ACL合并半月板損傷能有效提高膝關(guān)節(jié)功能。此外，有2例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，考慮與關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連有關(guān)，給予積極康復(fù)鍛煉，恢復(fù)良好的活動度。

在此次研究中，我們認為術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好有以下幾方面原因：一是同期治療ACL及半月板損傷；二是ACL重建較長時間制動，為半月板損傷愈合提供了有利的環(huán)境。三是盡可能保留ACL殘端與半月板，有利于本體感覺恢復(fù)及避免半月板切除后骨對骨磨損造成的骨關(guān)節(jié)炎。四是ACL重建鉆取的脛骨道滲血可為半月板愈合提供營養(yǎng)及組織細胞。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板修復(fù)術(shù)可有效治療前交叉韌帶合并半月板損傷，術(shù)后可恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，進一步減少關(guān)節(jié)損傷及晚期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。