王楠，唐田

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210023)

纖維骨性假瘤是一種罕見(jiàn)的好發(fā)于指(趾)的良性病變，發(fā)病率低，臨床認(rèn)識(shí)不足而常易誤診、誤治，確診主要依靠病理學(xué)診斷。我院收治纖維骨性假瘤患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，37歲，因“右手中指腫痛3個(gè)月余”入院，否認(rèn)有外傷史。3個(gè)月前偶然發(fā)現(xiàn)右手中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫痛不適，當(dāng)時(shí)并未在意，后逐漸增大，腫痛加重，于外院就診，攝X線片未見(jiàn)異常，查風(fēng)濕三項(xiàng)、尿酸、血常規(guī)均未見(jiàn)異常，予口服非甾體類(lèi)藥物止痛治療，1周未見(jiàn)緩解，以“右中指腫痛待查”入住我院。查體：右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joints，Pip)橈側(cè)明顯腫脹，Pip活動(dòng)受限，膚色正常，皮溫稍高，無(wú)靜脈怒張，橈側(cè)可觸及硬塊，推之不移，壓痛(陽(yáng)性)，縱軸擠壓痛(陰性)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(陰性)，右手各指末梢血運(yùn)及皮膚感覺(jué)正常，余可。

右手X線片：未見(jiàn)明顯異常；右手CT：右中指中節(jié)指骨基底部橈側(cè)骨性密度伴周?chē)浗M織腫脹(見(jiàn)圖1)；右手MRI：右手中指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端、中指指骨基底部骨質(zhì)增生？右手中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)腔少量積液(見(jiàn)圖2)。

神經(jīng)阻滯麻醉下，行右中指Pip側(cè)方縱行切口，暴露病變區(qū)域(見(jiàn)圖3)，見(jiàn)腫塊與周?chē)浗M織輕度黏連，并侵犯?jìng)?cè)副韌帶、骨膜，未及骨質(zhì)，小心剝離、完整取出腫塊，大小約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，色灰白，質(zhì)硬，邊界清楚，劈開(kāi)見(jiàn)腫塊似骨樣組織，送病檢。病理診斷：指纖維骨性假瘤(見(jiàn)圖4)?；颊咝g(shù)后2周恢復(fù)可，患肢無(wú)明顯疼痛，切口愈合良好，無(wú)紅腫滲出，中指活動(dòng)正常，術(shù)后密切隨訪(見(jiàn)圖5)。

圖1 術(shù)前CT三維成像示右中指中節(jié)指骨基底部橈側(cè)骨性密度 圖2 術(shù)前MRI示右手中指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端、中指指骨基底部可疑骨質(zhì)增生 圖3 術(shù)中照見(jiàn)腫塊為灰白色樣骨性組織

圖4 病理診斷為指纖維骨性假瘤 圖5 術(shù)后2周傷口恢復(fù)良好

2 討 論

2.2 鑒別診斷

2.2.1 骨化性肌炎 很少發(fā)生于指、趾，多發(fā)生于較大肌肉群，多數(shù)不伴有疼痛，腫塊在受傷后不久即可出現(xiàn)，隨著時(shí)間的推遲在X線片表現(xiàn)中有漸進(jìn)性的變化，治療上以手法治療、功能鍛煉為主。通過(guò)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。De Silva通過(guò)64例臨床病理回顧，加強(qiáng)了兩者之間的鑒別診斷[7]。

2.2.2 腱鞘巨細(xì)胞瘤 多發(fā)生于手部，好發(fā)于腱鞘及滑囊的滑膜，可單發(fā)亦可多發(fā)。呈堅(jiān)實(shí)性無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，治療多以手術(shù)切除為主，很少?gòu)?fù)發(fā)。其與纖維骨性假瘤可通過(guò)病理組織學(xué)檢測(cè)而鑒別。腱鞘巨細(xì)胞瘤的組織病理檢查示此瘤呈分葉狀，小葉由致密、透明化膠原圍繞。瘤內(nèi)細(xì)胞由組織細(xì)胞樣單核細(xì)胞、成骨樣多核巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、慢性炎癥性細(xì)胞、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞和膠原化基質(zhì)以不同比例混合組成。

2.2.3 鈣化性腱膜纖維瘤 多發(fā)生于手部，病灶局部皮膚隆起，可觸及直徑1～4 cm的局限性結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬。臨床上多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者局部可有輕度不適。治療以手術(shù)切除為主，很少?gòu)?fù)發(fā)。與纖維骨性假瘤可通過(guò)影像學(xué)及病理組織學(xué)而鑒別。影像學(xué)檢查可見(jiàn)病灶與肌肉呈等密度，病灶內(nèi)?？梢?jiàn)砂粒狀、條帶狀鈣化、骨化，也可見(jiàn)周?chē)一⌒吴}化，腱膜附著處可見(jiàn)骨質(zhì)增生。病理檢查可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化散在分布于彌漫性生長(zhǎng)的成纖維細(xì)胞之間，瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性，無(wú)核分裂象，但可見(jiàn)散在的多核巨細(xì)胞。

2.2.4 骨旁骨肉瘤 多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，一般生長(zhǎng)緩慢，癥狀輕微，可為無(wú)痛性腫塊，手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，晚期可有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，治療則以手術(shù)切除加化療為主。X線片上顯示：腫瘤塊狀物，邊緣呈分葉狀、圓形，腫塊內(nèi)有小的骨小梁，早期與母骨分界清楚，可見(jiàn)狹長(zhǎng)透亮區(qū)。腫塊繼續(xù)生長(zhǎng)則界限消失。深部致密、均勻。侵襲不明顯者，骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)不受累；侵襲明顯者，骨皮質(zhì)破壞，侵襲髓腔，產(chǎn)生溶骨區(qū)，間以新骨灶形成，CT在確定髓腔內(nèi)有無(wú)遭受侵犯方面有診斷價(jià)值。與纖維骨性假瘤可通過(guò)癥狀、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查均能鑒別。誤診為骨肉瘤等惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致不必要的侵襲性手術(shù)并阻礙重建[8]。

2.2.5 化膿性肉芽腫 多發(fā)生在皮膚穿透性外傷后，表面光滑呈暗紅或淡紅色，多柔軟有彈性，無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，破潰后可滲出發(fā)臭的膿液。病理學(xué)檢查可見(jiàn)血管病變和細(xì)胞浸潤(rùn)性病變。真皮和皮下組織內(nèi)可見(jiàn)血管增生，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，類(lèi)似組織細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞。化膿性肉芽腫可通過(guò)癥狀和組織病理學(xué)確診，一旦確診即可通過(guò)手術(shù)切除、激光、微波等治療。曾就有1篇13歲女孩的纖維骨性性假瘤最初被誤診為化膿性肉芽腫報(bào)道[9]。故積極的確診非常重要。

2.3 治療 該病的唯一治療方式為手術(shù)切除，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但預(yù)后良好，目前暫無(wú)惡化報(bào)道。此處的切除應(yīng)為完全切除，否則易迅速?gòu)?fù)發(fā)并與術(shù)后感染甚至惡性腫瘤相混淆[7]。