程曉康，陳賓，裴瑞琪，劉兆宇

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北 承德 067000)

黃韌帶骨化癥(ossification of ligamenta flava，OLF)是脊柱韌帶骨化性疾病的一種，是結(jié)蹄組織向骨性組織轉(zhuǎn)化的過(guò)程[1]。以胸段尤其是下胸段最為常見(jiàn)[2]，頸椎和腰椎也可發(fā)生。胸段OLF是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥最常見(jiàn)的原因，主要表現(xiàn)為雙下肢麻痹、無(wú)力及步態(tài)異常、感覺(jué)障礙及膀胱直腸功能障礙，常有膝踝反射亢進(jìn)和下肢肌力減弱等體征[3]。因其非手術(shù)治療一般無(wú)效，手術(shù)是目前治療該疾病唯一有效的選擇[4]。傳統(tǒng)的后路手術(shù)面臨創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多及恢復(fù)周期長(zhǎng)等問(wèn)題。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)鏡技術(shù)在治療頸椎及腰椎退變性疾病方面已經(jīng)取得顯著療效，但是由于胸椎與頸、腰椎相比解剖差異大，胸椎管儲(chǔ)備空間有限，脊髓耐受性較差，且受肋骨和胸腔影響，因此能否采用顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本課題組對(duì)一位胸椎黃韌帶骨化癥患者應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將獲得的初步體會(huì)作如下匯報(bào)，以探討該技術(shù)在治療胸椎黃韌帶骨化引起胸椎管狹窄癥方面的可行性以及治療效果。

1 病例資料

58歲女性患者，主因“腰及雙下肢麻木3年，加重1年”于2018年6月25日10時(shí)入我院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰疼及雙下肢麻木不適，以雙下肢足趾為著，伴下肢乏力感，難以站立行走，上述癥狀進(jìn)行性加重，未予重視，未予正規(guī)治療。1年前于當(dāng)?shù)卦\所行“小針刀”治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。查體：一般情況良好，腰椎生理曲度減小，無(wú)側(cè)彎畸形，腰椎前屈后伸活動(dòng)欠佳，雙下肢肌肉未見(jiàn)明顯萎縮，雙下肢皮膚溫度覺(jué)及針刺痛覺(jué)均減退，馬鞍區(qū)皮膚感覺(jué)欠佳，雙下肢肌張力正常，肌力減弱。右側(cè)膝腱，跟腱反射較對(duì)側(cè)亢進(jìn)，雙下肢無(wú)明顯畸形，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。術(shù)前MRI及CT顯示T10～11黃韌帶肥厚骨化，胸椎管狹窄，脊髓水腫變性(見(jiàn)圖1～2)。入院診斷為胸椎管狹窄癥(T10～11)。入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，綜合考慮后決定采取局麻下行胸椎后路顯微內(nèi)鏡下神經(jīng)松解減壓術(shù)。

患者俯臥位，腹部懸空，標(biāo)記棘突中線。C型臂X線機(jī)正位透視定位胸T10～11椎板間隙及右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。后正中線旁開(kāi)3～4 cm確定皮膚穿刺點(diǎn)，穿刺方向平行于目標(biāo)椎板間隙，角度與矢狀面成30°。

碘伏消毒3遍，鋪無(wú)菌巾，貼皮膚保護(hù)膜，1%利多卡因于穿刺點(diǎn)局部逐層浸潤(rùn)麻醉，直至T10～11關(guān)節(jié)突骨面，18G穿刺針向目標(biāo)穿刺，C臂透視指導(dǎo)下到達(dá)合適位置，尖刀于穿刺點(diǎn)縱行切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約0.7 cm，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織通道，置入工作套筒，再次C臂透視證實(shí)套筒位置恰當(dāng)(見(jiàn)圖3)。

經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡后，射頻刀分離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣軟組織，鏡下磨鉆磨除雙側(cè)T10椎板下緣，T11椎板上緣，見(jiàn)T10雙側(cè)下關(guān)節(jié)突及T11雙側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)增生和黃韌帶骨化。磨鉆細(xì)心磨除雙側(cè)增生骨質(zhì)和骨化黃韌帶，髓核鉗取出骨化碎塊，充分顯露胸部脊髓，見(jiàn)硬膜膨起，表面血供恢復(fù)(見(jiàn)圖4)。使用射頻徹底止血后撤除內(nèi)鏡，清點(diǎn)紗布器械，無(wú)誤后拔出手術(shù)套筒，術(shù)畢。

手術(shù)過(guò)程順利，用時(shí)3 h，術(shù)中未出現(xiàn)硬膜外血腫及硬膜囊損傷等并發(fā)癥。術(shù)后安全返回病房，患者神志清晰，對(duì)答切題。一般狀態(tài)良好，皮膚感覺(jué)較術(shù)前明顯改善，足部動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)佳。五水頭孢唑林鈉每12 h 2.0 g靜脈滴注預(yù)防切口感染，甲潑尼龍持續(xù)滴注，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，對(duì)癥止痛治療，給予手術(shù)切口規(guī)律換藥。術(shù)后1 d拔引流管，引流量約20 mL，切口輔料少量血性滲出。無(wú)椎管內(nèi)出血、切口感染、椎間隙感染、腦脊液漏等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。癥狀顯著改善，術(shù)后5 d出院。術(shù)后CT和MRI顯示減壓充分(見(jiàn)圖5～6)。改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分由術(shù)前的4分上升至術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月的7分、9分、10分。

2 討 論

2.1 胸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 胸椎椎管容積小，代償差，加上肋骨保護(hù)及骨化的黃韌帶，緩沖空間及操作空間進(jìn)一步減小。胸椎椎弓根直徑較腰椎小，脊髓更接近于椎弓根內(nèi)壁，在椎弓根螺釘置入過(guò)程中容易損傷脊髓。胸段脊髓血供明顯低于頸段和腰段，側(cè)支循環(huán)較少，加之術(shù)中對(duì)周圍血管的破壞及減壓后脊髓膨脹，導(dǎo)致血運(yùn)更加匱乏，因此更易受缺血刺激影響。由于存在這些解剖及血供特點(diǎn)，胸椎曾被認(rèn)為是脊柱外科的手術(shù)禁區(qū)，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后神經(jīng)功能損傷達(dá)13.9%[5]。

圖1 術(shù)前CT示T10～11黃韌帶骨化，胸椎管狹窄，壓迫脊髓 圖2 術(shù)前MRI示脊髓受壓

a 穿刺針到達(dá)椎板 b 穿刺針位于關(guān)節(jié)突與后正中線之間 c 工作套管到達(dá)椎板

圖3 術(shù)中X線片示穿刺位置和工作通道置入

a 磨鉆磨除椎板 b 磨除黃韌帶 c 顯露胸髓 d 減壓后神經(jīng)根

圖4 鏡下減壓過(guò)程

圖5 術(shù)后MRI示T10減壓充分 圖6 術(shù)后CT示椎管面積擴(kuò)大

2.2 目前術(shù)式及問(wèn)題 胸椎黃韌帶骨化目前常用手術(shù)方式有全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎體成形術(shù)、椎板開(kāi)窗術(shù)、經(jīng)椎間孔入路整塊切除等。最經(jīng)典術(shù)式為“揭蓋式”椎板切除術(shù)，手術(shù)方法：咬除棘突，磨鉆于雙側(cè)關(guān)節(jié)突中點(diǎn)開(kāi)槽，切斷頭尾側(cè)軟組織，神經(jīng)剝離子分離骨化黃韌帶。陳忠強(qiáng)[6]等應(yīng)用此技術(shù)，有效率為97.2%。趙為公等[7]采用“薄化揭蓋法”，優(yōu)良率達(dá)96%。Kim等[8]采用單側(cè)椎板切除并行雙側(cè)減壓，術(shù)后恢復(fù)率為33.2%，可有效避免后凸畸形和術(shù)后不穩(wěn)。椎板成形術(shù)是在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)連接處開(kāi)槽，一側(cè)作為鉸鏈，深度突破骨皮質(zhì)，對(duì)側(cè)為開(kāi)門側(cè)，深達(dá)硬脊膜，然后沿鉸鏈將椎板翻起，椎板成形術(shù)對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響較小。鄭燕平等[9]采用全椎板截骨再植椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于截骨后可提起棘突，避免塌陷損傷脊髓，在直視下分離骨化黃韌帶與硬膜，避免損傷硬膜。趙敏等[10]采用經(jīng)后路鈦網(wǎng)椎管成形，對(duì)術(shù)后椎管起到即可保護(hù)作用。椎板開(kāi)窗術(shù)：Sang等[11]椎板開(kāi)窗術(shù)治療17例胸段OLF，切除部分椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)，保留棘突、棘上韌帶及肌間韌帶等結(jié)構(gòu)，手術(shù)損傷小，術(shù)后優(yōu)良16例。經(jīng)椎間孔入路：Wang等[12]采用經(jīng)椎間孔入路整塊切除，全麻下分離椎旁軟組織，充分暴露椎間孔，咬除上關(guān)節(jié)突基底部及相應(yīng)組織，術(shù)后效果良好。

傳統(tǒng)手術(shù)存在以下問(wèn)題：術(shù)中易出現(xiàn)腦脊液漏，同時(shí)短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)靜脈叢大量出血，導(dǎo)致急性血容量下降，甚至失血性休克。咬骨鉗或骨刀操作不當(dāng)也會(huì)引起脊髓震蕩或脊髓損傷，大量椎板切除術(shù)后脊柱不穩(wěn)易形成后凸畸形。如果采用椎弓根釘棒固定，又會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，并且置釘過(guò)程中易并發(fā)脊髓或神經(jīng)根損傷，術(shù)后內(nèi)固定斷裂松動(dòng)等并發(fā)癥。椎板成形術(shù)中，開(kāi)門處重新閉合，減壓不充分的可能，并且開(kāi)門處脊髓疝出的風(fēng)險(xiǎn)也增加[13]。截骨再植可導(dǎo)致椎板變小，回植后可能出現(xiàn)回植物塌陷下沉，壓迫脊髓。鈦網(wǎng)易引起凝血塊引流不暢，形成血腫壓迫脊髓，放網(wǎng)過(guò)程中易損傷脊髓。經(jīng)椎間孔入路容易造成減壓不徹底，脊髓窗口疝出引起脊髓損傷等并發(fā)癥。總體來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者影響較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)切口大，術(shù)中出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，特別是對(duì)伴有慢性疾病且不耐受全麻的老年患者，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在更嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的可行性 近年來(lái)，隨著手術(shù)器械的安全性及術(shù)式的改進(jìn)，脊柱微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其中經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域取得了迅猛發(fā)展，其療效確切，適應(yīng)證也越來(lái)越大，得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇。Satoshi等[14]通過(guò)顯微內(nèi)鏡治療9例胸段OLF患者，術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分恢復(fù)率平均為44.9%。陳春美等[15]應(yīng)用經(jīng)皮微通道單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療胸段OLF患者，術(shù)中軟組織損傷小，術(shù)后未見(jiàn)胸椎失穩(wěn)，短期效果肯定。我科自開(kāi)創(chuàng)微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎及腰椎疾病以來(lái)，積累了一定量的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后效果良好[16-17]。脊柱顯微內(nèi)鏡技術(shù)在治療胸椎黃韌帶骨化方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先是局麻環(huán)境，傳統(tǒng)手術(shù)大多采用全麻，部分術(shù)中行神經(jīng)監(jiān)測(cè)，但有研究表明[18]，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)并未降低神經(jīng)并發(fā)癥。局麻條件下患者意識(shí)清醒，能隨時(shí)與術(shù)者溝通。操作過(guò)程中觸及脊髓或神經(jīng)根時(shí)，患者可有疼痛或麻木感，術(shù)者可即刻停止操作，避免神經(jīng)損傷，同時(shí)也可避免全麻術(shù)后不良反應(yīng)，在不具備神經(jīng)電生理檢測(cè)設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可普遍開(kāi)展。另外，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有視野放大作用，術(shù)中利用射頻凝固小血管和出血點(diǎn)，保證視野清晰，能夠精準(zhǔn)地清除病灶，減少周圍軟組織損傷，有效避免術(shù)后脊柱不穩(wěn)、術(shù)后黏連等并發(fā)癥。術(shù)者操作動(dòng)作輕柔，生理鹽水持續(xù)灌注下應(yīng)用髓核鉗、動(dòng)力磨鉆和超聲骨刀，可降低局部高溫，保證視野清晰，對(duì)神經(jīng)及硬膜刺激小，一定程度上避免神經(jīng)損傷和硬膜破損。

本研究病例數(shù)量有限，僅為初步體會(huì)，更多經(jīng)驗(yàn)還需在科學(xué)的臨床實(shí)踐中不斷積累總結(jié)。但是這例手術(shù)的開(kāi)展表明，顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療黃韌帶骨化所引起的局灶性胸椎管狹窄癥具有可操作性。術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少，費(fèi)用相對(duì)低廉，無(wú)脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，短期效果優(yōu)良。同時(shí)該項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，需要一定量開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)，對(duì)手術(shù)者各方面要求都很高，其長(zhǎng)期效果仍需要隨訪觀察。