陳建良，許勇，朱少兵，姚光校

(紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，浙江 紹興 312300)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(development dislocation of thehip，DDH)是一種較常見的先天畸形，全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是目前治療成人DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎唯一既可緩解疼痛又能保持髖關(guān)節(jié)功能的方法。Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病理表現(xiàn)為股骨頭完全脫位、下肢明顯短縮、髖臼及股骨上段發(fā)育嚴(yán)重不良，甚至畸形，成年后可因假臼的骨關(guān)節(jié)炎而需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但臨床研究證實(shí)，DDH中Crowe Ⅳ型[1]應(yīng)用THA治療的難度最大、療效最差[2]，因此對(duì)人工關(guān)節(jié)假體和手術(shù)方案的選擇仍存在爭(zhēng)議。我科于2015年1月至2017年12月行髖臼加深內(nèi)移結(jié)合粗隆下橫形截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例6髖，均為女性；年齡46～65歲，平均56歲；單側(cè)4例，雙側(cè)1例；均為Crowe Ⅳ型DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，因關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙而接受手術(shù)者；既往均無手術(shù)史及其他關(guān)節(jié)病史；均采用捷邁全骨小梁錐形翻修假體結(jié)合髖臼加深內(nèi)移和股骨粗隆下橫斷截骨短縮行THA。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為41分。

1.2 術(shù)前測(cè)量 術(shù)前行骨盆正位、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描和重建，以對(duì)髖臼和股骨上段周圍骨的質(zhì)量及解剖結(jié)構(gòu)變異情況進(jìn)行評(píng)估。重點(diǎn)測(cè)量：a)患肢短縮長度；b)股骨頭到髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心距離即需要下移的長度；c)髓腔形狀潛行改變部的髓腔直徑和股骨干直徑；d)股骨頸前傾角和真性髖臼前傾角；e)真性髖臼負(fù)重頂?shù)暮穸群颓昂蟊谧畲缶嚯x，以評(píng)價(jià)術(shù)中可能需要的假體型號(hào)、術(shù)中可能截骨的長度和可能內(nèi)移的程度。

1.3 手術(shù)方法 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形者，先行內(nèi)收肌切斷松解術(shù)。手術(shù)采用側(cè)臥位，后外側(cè)入路。a)髖臼側(cè)處理：切斷外旋短肌后暴露關(guān)節(jié)囊，沿關(guān)節(jié)囊尋找真臼位置，術(shù)中徹底切除增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊、纖維瘢痕組織及假臼周圍骨贅等，清除髖臼內(nèi)充填的纖維脂肪組織。結(jié)合術(shù)前測(cè)量了解真臼前、后、上、下邊緣骨質(zhì)情況后，先用小號(hào)銼打磨髖臼(一般為38 mm)，逐步加大髖臼銼，通過反銼壓實(shí)骨質(zhì)、擴(kuò)大髖臼，至合適大小后，見臼底僅保留一層骨皮質(zhì)，根據(jù)術(shù)前真性髖臼負(fù)重頂?shù)暮穸群颓昂蟊谧畲缶嚯x，確定內(nèi)陷程度，繼續(xù)髖臼銼通過反銼壓實(shí)骨質(zhì)，并用股骨頭碎粒行臼底植骨，安放非骨水泥型翻修型骨小梁杯假體。通?？梢苑胖?6 mm以上。b)股骨側(cè)處理：股骨頸截除、髓腔開口后，常規(guī)預(yù)擴(kuò)髓磨銼，直至合適大小，下肢內(nèi)旋糾正前傾角情況下試復(fù)位，進(jìn)一步松解髖關(guān)節(jié)囊軟組織攣縮，直至基本松解，術(shù)中測(cè)量需要下移的長度，與術(shù)前測(cè)量值比較，在股骨粗隆下髓腔形狀移行處截?cái)?，根?jù)術(shù)前測(cè)量大粗隆頂點(diǎn)至髓腔形狀移行處確認(rèn)，用鋼絲預(yù)綁扎防止骨折，繼續(xù)近端擴(kuò)髓，置入股骨頭試模，糾正前傾下復(fù)位，調(diào)整臀中肌緊張度直至合適，牽引遠(yuǎn)端肢體，測(cè)量截骨處重疊距離，與術(shù)前測(cè)量理論值相近，截除合適長度股骨，注意擴(kuò)髓時(shí)股骨近端及股骨干行預(yù)防性鋼絲環(huán)扎。截?cái)嗲坝秒姷堆毓晒墙碎L軸做一標(biāo)記，結(jié)合術(shù)前需要糾正前傾角遠(yuǎn)端肢體外旋度數(shù)測(cè)算的距離，置入試模，復(fù)位，見關(guān)節(jié)穩(wěn)定、活動(dòng)正常，置入全骨小梁涂層圓錐形假體柄。術(shù)后患肢置于輕度屈髖屈膝外展位。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第l天即可開展等長肌肉收縮鍛煉，加強(qiáng)肌力、預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第2天開始髖關(guān)節(jié)屈伸及外展功能鍛煉，術(shù)后4周允許患者在家屬的保護(hù)下持雙拐行走，術(shù)后6周改為持單拐。術(shù)后定期復(fù)查X線，如截骨處已臨床愈合則逐步增加患髖的活動(dòng)及負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月開始棄拐行走，完全負(fù)重。

1.5 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)后3、6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪。本組患者均獲得完整隨訪。隨訪時(shí)詢問患者對(duì)下肢長度恢復(fù)的滿意度，測(cè)量下肢長度差，檢查步態(tài)及Trendelenburg征，通過X線片評(píng)價(jià)髖臼假體和股骨假體的位置，截骨處或股骨近端骨折的愈合情況，脊柱代償性側(cè)彎恢復(fù)，并使用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本組5例6髖均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～36個(gè)月，平均18個(gè)月。患髖X線片顯示所有股骨粗隆下截骨均獲愈合，平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。脊柱代償性側(cè)彎均有恢復(fù)?；颊咛弁淳В袤w在位良好，患者對(duì)術(shù)后功能均滿意，跛行均隨著時(shí)間延長好轉(zhuǎn)，有2例患者仍有輕度跛行。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為41分，術(shù)后為89分，其中優(yōu)3例，良1例，中1例。平均屈髖活動(dòng)度術(shù)前為110°，術(shù)后為99.2°。本組無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)及脫位、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。術(shù)后肢體延長平均4 cm，肢體短縮得到滿意糾正。

典型病例為一63歲女性患者，“行走跛行伴左髖疼痛2年”入院，診斷：左髖先天性脫位Crowe Ⅳ型。行髖臼加深內(nèi)移結(jié)合粗隆下橫形截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者疼痛消失，假體在位良好，患者對(duì)術(shù)后功能均滿意，跛行隨著時(shí)間延長好轉(zhuǎn)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為48分，術(shù)后91分(見圖1～5)。

3 討 論

3.1 人工髖臼的位置和大小選擇

3.1.1 髖臼假體的重建位置 髖臼假體應(yīng)在真臼水平還是在假臼水平重建，目前基本無爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在真臼水平位置重建髖臼。假臼重建因髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移過多，存在著以下難以克服的缺陷：a)肢體延長不多，髖外展肌功能改善有限，術(shù)后患者仍可有明顯的跛行；b)髖關(guān)節(jié)受力異常，假體磨損增加，影響人工關(guān)節(jié)的使用壽命；c)假臼部位骨質(zhì)通常菲薄，難以保證其初始穩(wěn)定性；d)髖關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，股骨上段可能會(huì)與髂前上棘和坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生碰撞。真臼水平位置重建髖臼，可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖和力學(xué)功能[3-4]。

3.1.2 是否需要結(jié)構(gòu)性植骨和是否選擇生物杯 Jasty等[5]將未行結(jié)構(gòu)性植骨的非骨水泥型臼杯組與Gerber等[6]的結(jié)構(gòu)性植骨的骨水泥臼杯組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，同為7年的隨訪，前者未出現(xiàn)臼杯松動(dòng)，后者出現(xiàn)22%的松動(dòng)率，認(rèn)為非骨水泥臼杯效果優(yōu)于骨水泥臼杯，同時(shí)提出多孔涂層非骨水泥型臼杯覆蓋率在70%以上者?？商峁├喂痰墓潭?，避免結(jié)構(gòu)性植骨。我們認(rèn)為根據(jù)真性髖臼負(fù)重頂?shù)暮穸群颓昂蟊谧畲缶嚯x，計(jì)算可以置入的理論臼杯大小，內(nèi)移臼杯，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)入負(fù)重區(qū)范圍內(nèi)，且不超過髂恥線是安全穩(wěn)定的，增加臼杯覆蓋率，減少松動(dòng)。

Crowe Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者真臼發(fā)育淺小，周圍骨質(zhì)常有明顯疏松。因此，如何確保髖臼假體的初始穩(wěn)定性是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一大難點(diǎn)。手術(shù)時(shí)我們采取反銼壓實(shí)骨質(zhì)、擴(kuò)大髖臼，至合適大小后，見臼底僅保留一層骨皮質(zhì)，根據(jù)術(shù)前真性髖臼負(fù)重頂?shù)暮穸群颓昂蟊谧畲缶嚯x，在不影響髖臼前后壁結(jié)構(gòu)的情況下，確定可以內(nèi)移深度，繼續(xù)髖臼銼通過反銼壓實(shí)骨質(zhì)，并用股骨頭碎粒行臼底植骨，最大程度的保留骨量，以免去除骨質(zhì)太多，影響髖臼假體的穩(wěn)定性，并放置較大臼杯。本組臼杯直徑為46～48 mm，可用28 mm的股骨頭，增加活動(dòng)范圍和減少后期磨損。

圖1 術(shù)前正位X線片示髖關(guān)節(jié)脫位伴骨關(guān)節(jié)炎，假關(guān)節(jié)形成

圖2 術(shù)后1 d正位X線片示真臼水平位置重建髖臼，雙側(cè)髖臼高度基本相同

圖3 術(shù)后1 d正側(cè)位X線片示粗隆下截骨位置好，假體柄大小合適

圖4 術(shù)后6個(gè)月正位X線片示髖臼假體植入位置好，骨長入好

圖5 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示假體無松動(dòng)，截骨處骨性愈合

3.2 髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解和平衡 臀中肌是髖外展的主要?jiǎng)恿?，臀中肌功能是決定患者人工關(guān)節(jié)置換后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及步態(tài)的決定性因素，是影響髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解和平衡的技術(shù)難點(diǎn)，恢復(fù)臀中肌正常生理功能包括作用方向、力量(張力)等可保障髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)應(yīng)力從而避免磨損和松動(dòng)。我們注意到先天性髖關(guān)節(jié)脫位病理變化是股骨前傾角增加，大粗隆外旋移向后側(cè)，因髖關(guān)節(jié)屈曲、坐位，臀中肌攣縮并不明顯，我們手術(shù)中采用股骨側(cè)截骨后先復(fù)位近端，在糾正前傾角的情況下，臀中肌張力不高，尚可在周圍關(guān)節(jié)囊松解后順利復(fù)位，證明臀中肌沒有明顯攣縮。這與孫俊英等[7]報(bào)道基本一致，未進(jìn)行臀中肌等短肌的松解均能獲得股骨側(cè)假體的理想復(fù)位。

3.3 股骨側(cè)截骨位置、方法和假體的選擇 按截骨部位可分有股骨近端截骨和粗隆下短縮截骨，股骨近端截骨看似簡單易行，也不用擔(dān)心粗隆下截骨的不愈合問題，但是其手術(shù)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，并且還得承擔(dān)股骨近端和大粗隆骨折的危險(xiǎn)[8]，股骨近端截骨若需截到小粗隆，髂腰肌腱勢(shì)必難以保全，這將影響術(shù)后屈髖功能[3]，目前已基本放棄。股骨粗隆下髓腔形狀移行處截骨可以實(shí)現(xiàn)股骨假體柄近端橫截面長軸與股骨近端髓腔橢圓形橫截面長軸平行，通過外旋截骨遠(yuǎn)端調(diào)整股骨頸前傾角，有效增加股骨假體直徑，減少柄斷裂等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道粗隆下短縮截骨有利于選用直徑較大的股骨假體，但擴(kuò)髓過程中容易造成股骨近端劈裂，發(fā)生率約12%[9]。我們5例均采用擴(kuò)髓前預(yù)防性股骨近端鋼絲捆綁的方法，未發(fā)生股骨近端劈裂。

傳統(tǒng)的截骨方法有很多類型，如橫行截骨、階梯狀截骨、人形截骨、“V”型截骨等。雖說截骨形狀越復(fù)雜越有利于旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但橫行截骨更易操作并更便于糾正前傾角。4例髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形外展困難的患者先給予松解內(nèi)收肌，采用先松解內(nèi)收肌和復(fù)位近端髖關(guān)節(jié)，牽引下比對(duì)截骨長度，并與術(shù)前測(cè)量結(jié)果計(jì)算理論截骨長度比較，內(nèi)收肌的松解可減少就攣縮導(dǎo)致干擾截骨的長度，從而得到較正確的截骨長度。本組5例我們截骨2～4 cm，有利于更加準(zhǔn)確地糾正肢體長度差異，術(shù)后對(duì)比均小于1 cm，證實(shí)了其優(yōu)越性。

目前股骨側(cè)假體選擇較多，常見近端固定非骨水泥型組配式假體，S-ROM假體為代表，但S-ROM假體為組配式，存在接觸微動(dòng)，后期產(chǎn)生磨損顆粒、松動(dòng)；近期抗旋轉(zhuǎn)差易引起骨不愈合；糾正前傾角常依賴柄的糾正，不能有效恢復(fù)大粗隆解剖結(jié)構(gòu)，從而影響臀中肌功能的缺點(diǎn)。我們采用捷邁的全骨小梁圓錐形抗旋轉(zhuǎn)假體，用外旋遠(yuǎn)端肢體糾正前傾角，可糾正大粗隆外旋，截骨處相當(dāng)于動(dòng)力髓內(nèi)釘固定，促進(jìn)骨愈合。本組采用上述假體，5例患者隨訪第4個(gè)月，影像學(xué)檢查均提示骨性愈合。

我們的經(jīng)驗(yàn)，真臼水平位置重建髖臼，適當(dāng)內(nèi)移加深，控制在髖臼負(fù)重區(qū)內(nèi)不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且有較增加覆蓋率，促進(jìn)假體骨長入。近端先預(yù)復(fù)位，糾正大粗隆解剖位置，可合理控制臀中肌張力，有利于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡。全骨小梁圓錐形抗旋轉(zhuǎn)假體可有較糾正股骨畸形，促進(jìn)骨愈合，可以減少神經(jīng)損傷、股骨近端骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，而且還能更精確地恢復(fù)患肢的長度。